賴針珍

（天臺縣人民醫(yī)院 浙江 天臺 317200）

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，對于輕癥急性胰腺炎合并腦梗死報(bào)道較少。現(xiàn)報(bào)告AP并發(fā)煙霧病腦梗死1例。

1.臨床資料

患者，男，27歲，因“腹痛、嘔吐6天，懶言少語5天”于2016-04-07入院?；颊呒韧锌诟伞⒍囡嫲轶w重減輕半年，未診治?；颊?天前出現(xiàn)中上腹痛，為鈍痛，持續(xù)性，較劇，無放射痛，伴惡心嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物；5天前出現(xiàn)懶言少語，口齒清，理解力正常，伴小便失禁，無頭痛，無肢體無力，無頭暈，無視物模糊、視物雙影，無耳鳴、耳聾，無吞咽困難。查體：T36.5℃，呼吸17次/分，脈搏70次/分，血壓151/99mmHg，神志清，精神軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟聽診無殊，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛。表情淡漠，頸無抵抗，布氏征、克氏征陰性。對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，眼球活動基本正常，雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，四肢腱反射正常，左側(cè)Hoffmann征陽性，共濟(jì)運(yùn)動協(xié)調(diào)，四肢肌力5級，肌張力無亢減，雙側(cè)深淺感覺無減退，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：血淀粉酶(血液)：310U/L；生化提示總膽紅素36.2μmol/L、直接膽紅素4.7μmol/L、間接膽紅素31.5μmol/L、總蛋白59.8g/L、白蛋白/球蛋白1.49、葡萄糖8.04mmol/L、尿酸545μmol/L、總膽固醇9.20mmol/L、甘油三酯2.84mmol/L、高密度脂蛋白0.88mmol/L、低密度脂蛋白6.25mmol/L、載脂蛋白A10.69g/L、載脂蛋白B1.98g/L、β羥丁酸1.84mmol/L。糖化血紅蛋白11.8%。免疫全套、抗O、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗心磷脂抗體、血沉、梅毒抗體、HIV、丙肝抗體、乙肝表面抗原、大便常規(guī)、腫瘤全套、甲狀腺功能正常。腦脊液壓力102mmH2O。腦脊液常規(guī)：顏色無色、性狀清、有核細(xì)胞2×106/L、紅細(xì)胞0×106/L、潘氏試驗(yàn)(Pandys test)陰性。腦脊液生化：葡萄糖5.72mmol/L、蛋白含量60.50mg/dL。腦脊液結(jié)核菌涂片陰性。腦脊液墨汁染色未檢到隱球菌。腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)未生長。凝血譜(血漿)：血漿纖維蛋白原4.74g/L、D-二聚體1560μg/L。血常規(guī)（五分類）：白細(xì)胞13.4×109/L，中性粒細(xì)胞73.3%，CRP 56mg/L。維生素B12測定949pmol/L、鐵蛋白773.3ng/mL。動態(tài)心電圖提示竇性心動過緩。心超正常。頸部B超：頸動脈和椎動脈未見異常。腹部增強(qiáng)CT提示急性胰腺炎。左房CTA未見明顯異常。頭顱磁共振提示：雙側(cè)額葉白質(zhì)及半卵圓中心多發(fā)異常信號，考慮亞急性梗死灶。頭顱MRA示兩側(cè)大腦中動脈及前動脈閉塞，顱底周圍見有較多側(cè)枝循環(huán)血管影，兩側(cè)后動脈遠(yuǎn)端分支增粗、迂曲，上述征象考慮煙霧病。診斷（1）腦梗死（2）煙霧病（3）急性胰腺炎4.2型糖尿病。予抑酸抑酶、抗感染補(bǔ)液、降血糖、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療，腹痛消失，小便失禁消失，好轉(zhuǎn)出院。2016-07-04在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院全麻下行顳淺動脈大腦中動脈吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

圖1 頭顱DWI提示多發(fā)腦梗死

圖2

圖2頭顱MRA示兩側(cè)大腦中動脈及前動脈閉塞，顱底周圍見有較多側(cè)枝循環(huán)血管影，兩側(cè)后動脈遠(yuǎn)端分支增粗、迂曲，兩側(cè)頸內(nèi)動脈未見明顯異常。

2.討論

急性胰腺炎合并神經(jīng)系統(tǒng)損害主要是胰性腦病，表現(xiàn)為定向力障礙、意識模糊、煩躁、抑郁、躁狂等神經(jīng)精神障礙[1]。國外研究認(rèn)為胰性腦病一旦發(fā)生，死亡率很高，約67%～100%[2]。國內(nèi)學(xué)者[3-4]報(bào)道了重癥胰腺炎合并大面積腦梗死數(shù)例，臨床結(jié)局較差；但對于輕癥急性胰腺炎合并腦梗死報(bào)道較少，容易被大家忽視。胰性腦病和腦梗死的治療方案是不同的，因此急性胰腺炎期間合并神經(jīng)精神障礙時(shí)，兩者鑒別很關(guān)鍵。

本例患者以情緒淡漠、懶言少語，伴小便失禁起病，定位考慮額葉；患者青年，急性起病，無進(jìn)行性加重，頭顱MR提示兩側(cè)額葉多發(fā)病灶，定性診斷腦梗死，輔助檢查無心源性依據(jù)，頭顱MRA提示兩側(cè)大腦中動脈及前動脈閉塞，故病因考慮煙霧病。發(fā)病機(jī)制中既往研究[5]發(fā)現(xiàn)有動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除障礙或二者共同參與。該患者年級輕，血糖、血脂、低密度脂蛋白偏高，頭顱MR提示有煙霧病，故考慮急性胰腺炎的發(fā)生誘發(fā)了煙霧病腦梗死。分析原因如下：（1）該患者高脂血癥、D-二聚體異常升高，血液濃縮處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。（2）患者急性胰腺炎后局部組織炎癥滲出、血糖偏高，有效循環(huán)血容量減少，組織灌注相對不足，影響腦血管灌注壓，直接減少腦局部血流灌注。

本病例提示在急性胰腺炎的治療過程中，如果出現(xiàn)神志精神障礙，應(yīng)高度警惕腦梗死，特別是沒有偏癱等局灶神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)時(shí)，容易被誤診；需要與胰性腦病、腦炎、糖尿病高滲性昏迷等鑒別，為疾病的早期治療爭取時(shí)機(jī)。

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[5]高紅華，高連波，文佳媚.成年缺血性煙霧病腦梗死的分布模式及側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22(8):621-624.