張潔

（華東醫(yī)院藥劑科 上海 200040）

糖尿病與高血壓均為社區(qū)常見(jiàn)病，可致多靶器官損害。糖尿病的發(fā)病年齡一般高于高血壓，糖尿病合并高血壓風(fēng)險(xiǎn)較高，合并率約為30%～40%[1]。為進(jìn)一步提升糖尿病合并高血壓患者降壓藥物合理應(yīng)用水平，醫(yī)院嘗試加強(qiáng)用藥干預(yù)，取得較好的效果。

1.資料及方法

1.1 一般資料

在2017年1月—3月，在門(mén)診接待糖尿病合并高血壓復(fù)查對(duì)象184例，其中男110例、女74例，年齡（59.6±9.4）歲。高血壓病程（5.1±1.3）年。糖尿病病程（8.5±1.4）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2型糖尿病合并原發(fā)性高血壓病，2型糖尿病病史更長(zhǎng)；（2）未合并慢性心力衰竭等其他重大疾??；（3）尚未達(dá)到長(zhǎng)期使用胰島素的適應(yīng)癥；（4）未出現(xiàn)并發(fā)癥急性期；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法獲得隨訪；（2）非本地社區(qū)居民；（3）認(rèn)知精神障礙；（4）達(dá)到減重手術(shù)適應(yīng)癥需求；（5）惡性高血壓；（6）無(wú)法獲得隨訪。

1.2 方法

1.2.1 用藥合理性評(píng)價(jià) 分析降壓藥物的合理性。了解不良反應(yīng)發(fā)生情況。點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前主要用藥為CCB、ARB、BB，少部分對(duì)象還使用ACEI、利尿劑、α阻斷劑、SPC、中成藥，聯(lián)合用藥以CCB＋ARP為主，約占30～40%，其次為CCB＋ACEIα。約1/3的對(duì)象未按照推薦的要求用藥。發(fā)現(xiàn)用藥不合理情況仍然比較突出，主要為不良反應(yīng)發(fā)生率較高，不合理的應(yīng)用特別是α受體阻斷劑以及β受體阻斷劑所致的體位性低血壓發(fā)生率較高。

1.2.2 用藥改進(jìn)

（1）從起效機(jī)制選擇用藥：需要堅(jiān)持個(gè)體化用藥的原則，靈活的應(yīng)用一線藥物，聯(lián)合用藥以苯磺酸氨氯地平＋纈沙坦為主，避免使用可能增加腎臟代謝負(fù)擔(dān)的藥物，如ACEI、ARB。

（2）從用藥的安全選藥：糖尿病患者容易出現(xiàn)水腫，避免使用鈣離子通道劑量，容易出現(xiàn)心血管反應(yīng)。除此之外，糖尿病患者還容易出現(xiàn)腎功能障礙、心臟損傷、高尿酸血癥，需要進(jìn)行篩查，合理用藥。如2型糖尿病容易出現(xiàn)高尿酸血癥，噻嗪類(lèi)利尿劑會(huì)加重高尿酸血癥，需慎用。對(duì)于合并運(yùn)動(dòng)功能障礙、體位更換頻繁的對(duì)象，使用α受體阻斷劑、β受體阻斷劑、神經(jīng)節(jié)阻斷劑更容易出現(xiàn)體位性血壓波動(dòng)，需慎用。

（3）療效反饋用藥：更改處方后4周復(fù)查療效不佳，考慮患者不敏感，可能存在潛在的耐藥基因，則需要調(diào)整用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象6個(gè)月后隨訪，對(duì)比干預(yù)前、6個(gè)月后的8：00—9：00坐位收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）、24h收縮壓變異系數(shù)（24hSBPCV）、24h舒張壓變異系數(shù)（24h DBPCV）。6個(gè)月降壓藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，血壓水平服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，干預(yù)前、6個(gè)月比較采用t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)發(fā)生情況比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 血壓水平

治療后，SDP、DBP、24hSBPCV、24h DBPCV低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后血壓水平對(duì)比（±s）

表1 治療前后血壓水平對(duì)比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 SDP（mmHg） DBP（mmHg） 24hSBPCV(%) 24h DBPCV(%)治療前 132.35±6.54 93.56±6.75 0.22±0.11 0.19±0.10治療后 126.42±6.72* 86.41±7.23* 0.13±0.08* 0.14±0.07*

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

干預(yù)后6個(gè)月后，水腫、頭暈頭痛、合計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率低于干預(yù)前6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前6個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

糖尿病合并高血壓的機(jī)制較復(fù)雜，除與患者的血壓自我調(diào)節(jié)能力生理性下降外，還與患者糖尿病所致的靶器官特別是血管損傷有關(guān)。最重要的是，糖尿病會(huì)引起血管損傷，從而加速動(dòng)脈硬化進(jìn)程，從而影響血管收縮舒展功能、血管分泌功能，從而影響血壓的自我調(diào)節(jié)能力，從而增加高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病還可引起小血管損傷，影響腎、心等器官功能，從而引起血壓波動(dòng)[2]。對(duì)糖尿病合并高血壓對(duì)象而言，用藥需要慎重，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，特別是鈣離子拮抗劑，該藥物具有血管擴(kuò)張作用，可能會(huì)引起放射心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯障礙，糖尿病還往往引起周?chē)軗p傷，使用鈣通道阻滯劑可能會(huì)因組織毛細(xì)血管壓力增高引起外周血腫。

為此，醫(yī)院嘗試進(jìn)一步加強(qiáng)糖尿病合并高血壓患者降壓藥物選擇指導(dǎo)，從起效機(jī)制、用藥安全選藥，重視療效反饋調(diào)整用藥。結(jié)果顯示，治療后血壓水平顯著下降，與此同時(shí)干預(yù)后6個(gè)月內(nèi)水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降。

小結(jié)：糖尿病合并高血壓可能與糖尿病所致的血管損傷、血管分泌功能障礙、心腎等靶器官損傷有關(guān)，降壓藥物選擇需要考慮用藥機(jī)制、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[1]夏益蘭.常用三類(lèi)抗高血壓藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4(65):12823-12824.

[2]中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)，老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫(xiě)組.老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（2013年版）[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（3）：243-251.