1.河南省南陽市中心醫(yī)院胸外科(河南 南陽 473009)2.河南省南陽市中心醫(yī)院CT影像科(河南 南陽 473009)

金 冰1 樊新柯1 楊 磊2林 濤1 胡述提1

除肺癌手術外，轉移瘤切除術為胸外科開展較多的手術，大部分肺部轉移瘤患者無特異性癥狀，待轉移瘤侵犯胸壁引起胸痛，癌灶大量壞死引起反復咯血，最終為減輕癥狀而選擇手術切除，故轉移瘤的早期診斷有重要意義[1-2]。肺部轉移瘤的診斷主要依賴于影像學檢查，臨床多運用胸部X線或胸部CT平掃結合肺功能檢查進行診斷，隨影像技術及計算機軟件技術快速發(fā)展，多層螺旋CT(Multislice spiral computerized tomography,MSCT)在肺癌診斷中廣泛運用，但肺部轉移瘤的MSCT與原發(fā)灶之前的關系較少報道[3-4]。本文主要分析我院胸外科肺部轉移瘤發(fā)生情況、原發(fā)灶情況及MSCT對其診斷價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年8月我院行MSCT檢查的62肺部轉移病變患者，其中男37例，女25例；年齡26～58歲，平均(42.18±5.17)歲。納入標準：(1)部分表現為間斷咳嗽、咳痰伴咯血、消瘦、食欲減退、進食嘔吐，10例無明顯癥狀，經體檢時或外傷行X線檢查發(fā)現；(2)均行X線、MSCT及相關實驗室檢查，有原發(fā)灶；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在碘對比劑過敏史或嚴重甲狀腺功能亢進者；(2)因躁動而無法配合檢查或精神障礙性疾病者。

1.2 檢查方法 采用西門子somatom definition型MSCT機檢查，叮囑患者檢查前穿戴合理衣服，常規(guī)行碘過敏試驗，并指導其進行自我呼吸以配合檢查。取仰臥位，吸氣后屏氣開始掃描，自肺尖以上至膈肌以下，掃描參數：管電壓120k，管電流150mA，層厚2～5mm，間距5mm，螺距0.938:1，后行增強掃描，于外周靜脈經由高壓注射器以3.0～3.5mL/s速率注射含碘造影劑80～100mL，對肺內結節(jié)動態(tài)增強掃描，在造影劑注射后6～48s、60～80s掃描。將掃描獲取CT數據上傳至ADW4.2工作站，經多平面重建、容積再現等MSCT后處理技術對病變進行全面觀察，由三位資深醫(yī)師共同閱片，以取得的一致結果為準。診斷標準[5]：①彌漫轉移型：兩肺彌漫性病灶不可計數或每側肺葉病灶數目在10個以上，或兩肺各葉、段均可見到病灶；②多發(fā)轉移型：介于彌漫轉移與單發(fā)轉移之間；③單發(fā)轉移型：在確定診斷時兩肺僅發(fā)現1個病灶。

1.3 觀察指標 (1)分析原發(fā)灶類型、轉移分型；(2)觀察MSCT中肺部轉移病灶邊緣、形態(tài)、內部結構等影像特征，并以病理結果為金標準，評估MSCT的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料以%表示，采取χ2檢驗，不同原發(fā)灶類型患者在轉移分型分布上比較采用Wilcoxon秩和檢驗(Z檢驗)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 原發(fā)灶類型 本組62例患者中，經病理與臨床及影像隨診證實且有明確原發(fā)灶(肺部轉移癌)患者60例，陰性2例，原發(fā)灶類型：主要為消化系統(tǒng)惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤。見表1。

2.2 轉移分型 60例經病理證實的肺部轉移癌患者中，其轉移類型分為彌漫轉移型33.33%(20/60)、多發(fā)轉移型55.00%(33/60)、單發(fā)轉移型7例(11.67%)，以多發(fā)轉移型較常見，同時不同原發(fā)灶類型患者在轉移分型分布上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 MSCT檢查影像特征分析62例患者在MSCT檢查中，出現分葉征25例(40.32%)、毛刺征13例(20.97%)、暈征2例(3.23%)、鈣化4例(6.45%)、支氣管征象6例(9.68%)。MSCT可見孤立性肺轉移，周邊毛糙或光滑，增強掃描時動脈期周邊呈環(huán)形中等強化；空洞型肺轉移灶則多為薄壁、均勻性空洞，內部為液性密度，增強后周邊呈等環(huán)形強化；轉移灶的鈣化多呈沙砂狀、斑片狀及蛋殼狀，邊緣毛糙。對于伴支氣管充氣征患者，CT表現為靠近肺門的含氣結節(jié)或團塊，邊界光滑，增強掃描腫塊呈中度均勻強化。典型病例見圖1-2。

2.4 診斷效能分析 MSCT平掃診斷結果：肺部轉移癌陽性45例，陰性17例，MSCT增強掃描診斷結果：肺部轉移癌陽性54例，陰性8例。MMSCT增強掃描診斷肺部轉移癌的靈敏度、準確度均明顯高于MSCT平掃(p＜0.05)，而特異度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

3 討 論

肺具有豐富的血供及淋巴管，是全身血液循環(huán)必經之地，且肺循環(huán)壓力較低，血流緩慢，癌栓會長時間停留而形成機械性栓塞，因此成為惡性腫瘤常見轉移部位，CT掃描檢出肺內多發(fā)結節(jié)患者大部分為轉移瘤，同時不同組織學類型及不同來源的肺轉移瘤表現各不相同，有時較難與其他肺部彌漫性病變鑒別，因此認識肺轉移瘤的影像表現十分重要[6]。X線胸片是肺部常用檢查方法，但對心隔后區(qū)的病變及微小隱匿病變易漏診，診斷敏感性低，而CT可提供更多圖像信息，有高分辨率、無結構重疊等優(yōu)點[7]，尤其是MSCT檢查時掃描信息量大，通過容積掃描后多方位重建觀察，是顯示肺部病變較好的影像學方法，對肺癌的精準定位、定量診斷有較高價值[8]，已有研究[9]證實MSCT三維重建對肺癌診斷及淋巴轉移具有較高預測價值，但MSCT在肺部轉移癌中的診斷價值研究較少。

表2 轉移分型

表1 原發(fā)灶類型

表3 診斷效能分析

圖1-2 患者女，46歲，甲狀腺癌肺轉移，CT平掃示雙肺外帶多發(fā)厚薄不均空洞影，邊緣毛糙。

本次研究結果顯示，62例患者經病理證實肺轉移癌60例，良性病變2例，原發(fā)灶類型主要為消化系統(tǒng)惡性腫瘤(51.67%)、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤13例(21.66%)、乳腺惡性腫瘤10例(16.67%)、其他6例(10.00%)，轉移類型：彌漫轉移型20例(33.33%)、多發(fā)轉移型33例(55.00%)、單發(fā)轉移型7例(11.67%)，且不同原發(fā)灶類型患者在轉移分型分布上差異無統(tǒng)計學意義，這與康柳青[10]的研究結果相近，在肺部轉移中，血行肺轉移為惡性腫瘤轉移至肺的最常見途徑，而消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、乳腺血行豐富，因此較易發(fā)生肺部轉移，腫瘤細胞在瘤體中或瘤體附近經肺動脈、支氣管動脈等侵入血管，隨循環(huán)血液轉移至身體其他部位，后生長為轉移瘤，同時淋巴道轉移也較常見[11]。本次研究也顯示，MSCT檢查中，分葉征25例(40.32%)、毛刺征13例(20.97%)、暈征2例(3.23%)、鈣化4例(6.45%)、支氣管征象6例(9.68%)，這與張方石等[12]觀察到的肺轉移瘤影像學表現相似，因此MSCT掃描時，肺部轉移癌影像表現有一定特征性，采用MSCT掃描時可觀察到肺轉移癌內部密度均勻，少數內部不均勻，可出現分葉征、毛刺征、鈣化、支氣管征象、暈征等典型表現，同時也需正確認識不典型轉移瘤的形態(tài)學特點，內部、周邊結構及CT強化方式，為其臨床診斷提供依據，關于MSCT診斷不典型肺部轉移癌的價值也進一步開展研究。在診斷效能方面，本研究結果顯示MSCT增強掃描診斷肺部轉移癌的靈敏度、準確度均明顯高于MSCT平掃，而特異度比較差異無統(tǒng)計學意義，這與郭俊等[13]的研究結果相近，因此MSCT增強掃描對肺部轉移癌的診斷效能高于MSCT平掃，原因可能是MSCT平掃通常對典型征象診斷率高，若無典型肺癌征象，則可能誤診，而MSCT增強掃描能較好顯示肺內結節(jié)血供，有助于進行準確診斷。

綜上所述，消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺惡性腫瘤患者肺部轉移發(fā)生率高，采用MSCT檢查可較好評估其肺部轉移情況，尤其是MSCT增強掃描可獲得較高的診斷靈敏度、準確度，有推廣應用價值。