陳瑞婕 上官芳芳閆欣欣 米靜茹

童年期的分離性焦慮障礙（separation anxiety disorder,SAD）可能增加成年期焦慮譜系障礙及抑郁障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)，且可能對(duì)個(gè)體性心理發(fā)展產(chǎn)生影響[1]。國(guó)外近年來(lái)開展了大量關(guān)于兒童分離性焦慮障礙的認(rèn)知行為療法 （cognitive-behavior therapy,CBT）臨床研究，國(guó)內(nèi)的分離性焦慮障礙臨床對(duì)照研究則相對(duì)較少。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有相關(guān)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)檢索、篩選和研究質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)多種CBT范式的療效及其影響因素進(jìn)行梳理。

1 認(rèn)知行為療法治療分離焦慮障礙的臨床研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.1 文獻(xiàn)檢索檢索PubMed和EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)中2016年10月以前出版的所有文獻(xiàn)。檢索詞為separation anxiety disorder和cognitive-behavioral therapy。檢索策略根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)和EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)各檢索到580篇和219篇文獻(xiàn)，去除21篇重復(fù)文獻(xiàn)后，得到778篇。在中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)使用檢索詞分離性焦慮障礙、分離焦慮障礙，分別檢索到264篇和70篇文獻(xiàn)，判讀后發(fā)現(xiàn)僅有1項(xiàng)認(rèn)知行為療法相關(guān)的青少年焦慮障礙臨床研究[2]，但被試未診斷為分離性焦慮障礙，故未納入評(píng)價(jià)。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究?jī)?nèi)容為分離性焦慮障礙的CBT療效，研究采用CBT、行為治療或認(rèn)知治療，治療的疾病中包括分離性焦慮障礙或只有分離性焦慮障礙；②研究對(duì)象為人類；③臨床對(duì)照研究或臨床個(gè)案研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②非中、英文文獻(xiàn)；③研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符或描述不清的文獻(xiàn)；④未提供研究所需數(shù)據(jù)且聯(lián)系作者無(wú)果的文獻(xiàn)；⑤綜述和書評(píng)類文獻(xiàn)。最終共納入40篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)本文使用美國(guó)有效公共衛(wèi)生實(shí)踐項(xiàng)目（Effective Public Health Practice Project，EPHPP）發(fā)布的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（quality assessment tool，QA tool）[3]評(píng)估臨床研究的質(zhì)量。兩名心理學(xué)專業(yè)的獨(dú)立評(píng)估員經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)，使用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具在以下領(lǐng)域中判斷每項(xiàng)研究的質(zhì)量：①選擇偏倚；②研究設(shè)計(jì)（即隨機(jī)化的程度）；③混雜因素；④雙盲設(shè)計(jì)；⑤數(shù)據(jù)收集方法（包括自我報(bào)告、研究者評(píng)估、生理指標(biāo)）；⑥中途退出被試和失訪被試的數(shù)量及原因；⑦干預(yù)的完整性；⑧統(tǒng)計(jì)分析的恰當(dāng)性。每個(gè)領(lǐng)域評(píng)價(jià)結(jié)果分為高、中、低質(zhì)量。根據(jù)質(zhì)量“低”的領(lǐng)域數(shù)量計(jì)算研究質(zhì)量總評(píng)：1代表研究質(zhì)量高（沒有領(lǐng)域被評(píng)為“低”）；2為質(zhì)量中等（有1個(gè)領(lǐng)域被評(píng)為“低”），3代表質(zhì)量低（≥2個(gè)領(lǐng)域被評(píng)為“低”）。從納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中提取信息，內(nèi)容包括文章題目、涉及的障礙類型、樣本量、療效評(píng)估方法、研究分組及各組樣本量、治療的頻率/持續(xù)時(shí)間、治療效果及后續(xù)隨訪。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)在研究質(zhì)量總評(píng)上兩名評(píng)分人員的一致性Kappa系數(shù)為0.8。兩名評(píng)分人員意見不合處經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)。最終有14項(xiàng)研究質(zhì)量為高（研究質(zhì)量總評(píng)：1），24項(xiàng)質(zhì)量中等（研究質(zhì)量總評(píng)：2），2項(xiàng)質(zhì)量為低（研究質(zhì)量總評(píng)：3）。

2 不同認(rèn)知行為療法范式的療效

2.1 藥物治療與認(rèn)知行為療法比較多項(xiàng)研究[4-7]認(rèn)為藥物（舍曲林）治療和CBT療效相似，藥物和CBT結(jié)合的療效可能更好，但也存在爭(zhēng)議。例如GONZALEZ等[4]的研究顯示單獨(dú)藥物治療或CBT療法與安慰劑組相比，療效差異都不明顯（研究質(zhì)量總評(píng)：3）；WALKUP等[8]發(fā)現(xiàn) CBT和藥物都能有效地減輕焦慮癥狀和心理社會(huì)功能障礙，但只體現(xiàn)在50%～60%的被試兒童中（研究質(zhì)量總評(píng)：1）。見表1。

2.2 家庭認(rèn)知行為療法與兒童認(rèn)知行為療法比較多項(xiàng)相關(guān)研究[11-13]認(rèn)為家庭認(rèn)知行為療法（family-based cognitivebehavior therapy，F(xiàn)CBT）比兒童 CBT更有效。例如 BARRETT等[11]發(fā)現(xiàn)FCBT比CBT效果好，這種差異在6個(gè)月和12個(gè)月隨訪中仍然存在，表明增加父母訓(xùn)練成分更有益（研究質(zhì)量總評(píng)：1）。SCHNEIDER等[12]則發(fā)現(xiàn)加入父母訓(xùn)練只產(chǎn)生了微弱的優(yōu)勢(shì)（研究質(zhì)量總評(píng)：1）。見表2。

2.3 團(tuán)體認(rèn)知行為療法與個(gè)體認(rèn)知行為療法比較個(gè)體CBT和團(tuán)體認(rèn)知行為療法（group cognitive-behavior thera-py，GCBT）的效果無(wú)顯著差異，檢索到的2項(xiàng)研究結(jié)果類似（研究質(zhì)量總評(píng)均為：2）：個(gè)體CBT和GCBT療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-15]。LIBER等[15]指出是否選擇GCBT可以基于對(duì)實(shí)際情況的考慮，如治療資源、轉(zhuǎn)診率、家長(zhǎng)和孩子的偏好等。

表1 藥物治療與認(rèn)知行為療法對(duì)照研究的研究質(zhì)量評(píng)分

表2 家庭認(rèn)知行為療法與兒童認(rèn)知行為療法對(duì)比研究的研究質(zhì)量評(píng)分

2.4 新興認(rèn)知行為療法范式與傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法比較SUVEG等[16-17]針對(duì)焦慮障礙兒童開發(fā)了新的CBT范式——情緒焦點(diǎn)CBT療法 （emotion-focused cognitive-behavior therapy，ECBT）。ECBT與CBT的根本區(qū)別在于ECBT認(rèn)為針對(duì)焦慮障礙的干預(yù)應(yīng)該包括對(duì)焦慮及其他各種情緒的情緒理解和情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練，其療效優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在改善兒童對(duì)焦慮、悲傷、憤怒的調(diào)節(jié)和減少消極的認(rèn)知策略方面[17]（研究質(zhì)量總評(píng)：3）。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ECBT和CBT在減少分離性焦慮障礙癥狀上沒有顯著差異，但ECBT在治療結(jié)束時(shí)和后續(xù)隨訪中，都有效地減少了兒童的消極認(rèn)知策略，增強(qiáng)了兒童對(duì)憤怒和悲傷情緒的調(diào)節(jié)能力，但悲傷情緒調(diào)節(jié)能力的改善在3個(gè)月后隨訪時(shí)消失[18]（研究質(zhì)量總評(píng)：1）。 見表3。

表3 各種新興CBT范式與傳統(tǒng)CBT療法對(duì)比研究的研究質(zhì)量評(píng)分

另一些新興CBT范式也展現(xiàn)了良好的療效。例如臨床醫(yī)生支持下基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT（internet-based cognitive behavior therapy，ICBT）可以減少分離性焦慮障礙的癥狀（由醫(yī)生和父母評(píng)估），顯著降低臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（clinical severity rating，CSR），20%的治療組兒童在治療后不再滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，在3個(gè)月后的隨訪評(píng)估中這個(gè)比例上升到了50%[20]（研究質(zhì)量總評(píng)：2）。此外，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)8周的簡(jiǎn)短認(rèn)知行為療法（brief cognitive-behavior therapy，BCBT）治療兒童分離性焦慮障礙有效[19]（研究質(zhì)量總評(píng)：1）。

3 療效影響因素

在本次研究質(zhì)量評(píng)價(jià)所納入的臨床研究中，研究者考慮到的療效影響因素包括照顧者因素、治療關(guān)系、治療時(shí)長(zhǎng)和家庭功能。

3.1 照顧者因素照顧者因素包括照顧者的焦慮水平、自我效能和育兒自尊。COMPTON等[21]發(fā)現(xiàn)照顧者的高焦慮水平與不良的治療效果顯著相關(guān)。分離性焦慮障礙兒童的父母與正常對(duì)照組的父母相比，擁有更多與兒童焦慮有關(guān)的不合理信念，育兒自我效能更低[22]；其育兒滿意度顯著低于正常對(duì)照組的父母，父母的教養(yǎng)對(duì)兒童分離性焦慮癥狀影響最大[23]。當(dāng)父母雙方都有焦慮障礙時(shí)，F(xiàn)CBT療效明顯優(yōu)于ICBT[24]。見表4。

表4 照顧者影響因素研究的研究質(zhì)量評(píng)分

3.2 治療關(guān)系與家庭功能在CBT中，良好的治療關(guān)系可以預(yù)測(cè)更積極的治療結(jié)果，但對(duì)于藥物治療，治療關(guān)系則無(wú)法預(yù)測(cè)治療結(jié)果[12]。關(guān)于家庭功能對(duì)療效的影響目前尚未達(dá)成一致的意見。COMPTON等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能并不能預(yù)測(cè)分離性焦慮障礙兒童的治療反應(yīng)（研究質(zhì)量總評(píng)：2）；而SCHLEIDER等[25]發(fā)現(xiàn)家庭功能的改善可以影響焦慮兒童的治療結(jié)果，尤其是在父母壓力較大的家庭中（研究質(zhì)量總評(píng)：1）。 見表 5。

表5 治療關(guān)系、家庭功能、治療時(shí)長(zhǎng)影響因素研究的研究質(zhì)量評(píng)分

3.3 治療時(shí)長(zhǎng)40項(xiàng)研究中，多數(shù)被試接受了12～16周的CBT治療，效果顯著，且在短期和長(zhǎng)期的隨訪中都保持良好的效果。在療程為12周的研究中，前8周癥狀減少最迅速[4]。CRAWLEY等[19]的BCBT則只持續(xù)8周，也有顯著的治療效果，2個(gè)月和1年后的隨訪發(fā)現(xiàn)治療效果仍持續(xù)存在。見表5。

4 分離性焦慮障礙的診斷與評(píng)估

在診斷方面，共有24篇文獻(xiàn)在被試的篩查階段或前測(cè)階段使用兒童版焦慮障礙訪談提綱（the anxiety disorders interview schedule，ADIS）進(jìn)行診斷，其中 SAD模塊用于判斷被試是否納入評(píng)估。多數(shù)研究都是將分離性焦慮障礙和其他兒童焦慮障礙合并研究。本研究中所納入的臨床研究，只有6項(xiàng)特定針對(duì)分離性焦慮障礙進(jìn)行治療，但除了ADIS外，這6項(xiàng)研究也沒有采用其他專門用于評(píng)估分離焦慮障礙癥狀的量表。

在療效評(píng)估方面，常用的有ADIS和兒童多維焦慮量表（multidimensional anxiety scale for children,MASC），共有10篇文獻(xiàn)使用MASC進(jìn)行癥狀評(píng)估（輔助ADIS或是單獨(dú)使用）。幾乎所有使用MASC的文獻(xiàn)中，在治療前后都要求被試或其父母完成MASC。見表6。

表6 分離焦慮障礙研究中量表使用情況

5 總結(jié)與展望

本文提示目前關(guān)于CBT治療分離性焦慮障礙的研究質(zhì)量總體為中等以上，其研究設(shè)計(jì)、研究程序等方面的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果反映出當(dāng)前研究的一些不足之處，而且當(dāng)前分離性焦慮障礙的CBT治療研究具有高度異質(zhì)性，不利于研究結(jié)果的有效推廣。

研究的異質(zhì)性主要體現(xiàn)在對(duì)于每一種CBT范式展開的臨床研究并不多，且研究結(jié)果存在分歧。較為集中的研究領(lǐng)域是藥物和某種CBT范式的療效對(duì)比，有多項(xiàng)研究認(rèn)為藥物和CBT結(jié)合治療可能有較好的療效。另一相對(duì)集中的研究領(lǐng)域是FCBT的療效，多項(xiàng)研究證明FCBT比兒童CBT的療效好，但其具體機(jī)制和優(yōu)勢(shì)尚不能確定，目前認(rèn)為照顧者的焦慮水平降低等因素可能使療效增強(qiáng)。FCBT比藥物治療和GCBT更適合應(yīng)用于兒童，所以FCBT與其他CBT范式的療效對(duì)比還需更多的臨床研究。此外，幾種新興CBT范式（ECBT、ICBT）被證明具有較好的療效，但相關(guān)研究數(shù)量還是很少。未來(lái)應(yīng)結(jié)合FCBT、ECBT和ICBT等的優(yōu)勢(shì)建立適合于網(wǎng)絡(luò)時(shí)代發(fā)展的新范式，并對(duì)其療效加以驗(yàn)證。