白麗霞 陳 娟 彭賽輝 吳志成

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科 北京 518036)

危急值 (Critical Values)是指危及生命的極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，說明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果不給予及時(shí)有效治療，病人將處于危險(xiǎn)的狀態(tài)，或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后。一旦出現(xiàn)這樣的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)立刻報(bào)告給臨床醫(yī)師，提醒其立刻采取相應(yīng)的治療措施，否則將會(huì)因?yàn)殄e(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)而使患者的生命安全受到威脅。和疾病的治療轉(zhuǎn)歸有緊密聯(lián)系的，或國(guó)家重大傳染病，反映那些需要引起我們足夠重視的患者的檢驗(yàn)結(jié)果，如H7N9等[1]。危急值最早在1972年由美國(guó)Lundberg[2]教授提出，是指一旦出現(xiàn)就應(yīng)立刻報(bào)告給臨床的值，如未及時(shí)報(bào)告，則會(huì)因錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)而威脅到患者的生命安全。隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外相關(guān)法規(guī)對(duì)危急值報(bào)告提出了明確的要求，2005年，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)發(fā)布指南，實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告成為美國(guó)國(guó)家患者安全目標(biāo)的一部分[3]，而中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)于《2007年患者安全目標(biāo)》[4]第四條中明確提出"建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告制度"，“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。從此醫(yī)學(xué)危急值報(bào)告制度作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容，被列為大型綜合醫(yī)院建設(shè)的核心制度之一。

但是，醫(yī)學(xué)危急值項(xiàng)目和危急值界限的確認(rèn)因受醫(yī)院醫(yī)療水平、技術(shù)力量及患者年齡、性別、種族、地域等影響。因此，全國(guó)沒有統(tǒng)一固定標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身患者群體特點(diǎn)、檢測(cè)方法，與臨床相關(guān)醫(yī)務(wù)人員溝通，聯(lián)系臨床實(shí)際制定本單位醫(yī)學(xué)危急值，并且要定期與臨床科室共同評(píng)估危急值在實(shí)際工作中應(yīng)用，根據(jù)需要對(duì)"危急值"進(jìn)行適當(dāng)修訂。為了解本院檢驗(yàn)科血常規(guī)危急值報(bào)告現(xiàn)狀，危急值分布情況及報(bào)告及時(shí)率，為科室完善危急值報(bào)告制度及危急值報(bào)告的規(guī)范化處理提供參考信息，本文對(duì)北京大學(xué)深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科2017年1月～2017年6月共6個(gè)月的危急值報(bào)告現(xiàn)狀進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

通過杭州創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司研發(fā)的實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)查閱我院檢驗(yàn)科2017年1月1日～2017年6月30日檢測(cè)出所有血常規(guī)計(jì)數(shù)危急值原始資料，包括患者姓名、住院號(hào)、科室、檢測(cè)結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、接收時(shí)間等。并通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)查閱患者臨床診斷、治療情況、后期結(jié)果等信息。

1.2 儀器與試劑

日本Sysmex XN-9000全自動(dòng)血液分析儀及原廠配套試劑；日本Sysmex SP-10血涂片制備儀及配套試劑；瑞典CellaVision DM-96 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析儀。

1.3 危急值界限的設(shè)定

1.3.1危急值界限設(shè)定

參考了2002年美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)(CAP)調(diào)查了623家臨床實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果及衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心2011年調(diào)查了600家臨床實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果[1]，并與本院臨床科室溝通協(xié)商，部分科室(新生兒科、血液科)設(shè)立?？苹缦?。

1.3.2血常規(guī)危急值設(shè)定

檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值下限危急值上限白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<1×109/L新生兒科:<5×109/L血液內(nèi)科:(7d內(nèi)首次)<0.5×109/L>50×109/L 新生兒科:>30×109/L血液內(nèi)科:(7d內(nèi)首次) >100×109/L血紅蛋白量(HGB)<50g/L新生兒科:<70 g/L血液內(nèi)科:(7d內(nèi)首次) <30 g/L>200 g/L 新生兒科:>220 g/L血液內(nèi)科:(7d內(nèi)首次) >210 g/L血小板計(jì)數(shù)(PLT)<30×109/L新生兒科:<50×109/L血液內(nèi)科:(7d內(nèi)首次) <10×109/L>1000×109/L 血液內(nèi)科:(7d內(nèi)首次) >1500×109/L

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件及Microsoft Office Excel2007進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目危急值發(fā)生率

危急值發(fā)生率=項(xiàng)目危急值發(fā)生總數(shù)/項(xiàng)目檢驗(yàn)總數(shù)×100%。2017年1月1日～2017年6月30日我院檢驗(yàn)科共檢測(cè)血常規(guī)199714例，共報(bào)告危急值1836例，危急值發(fā)生率為0.92%。其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值共報(bào)告592例，血紅蛋白量危急值共報(bào)告317例，血小板計(jì)數(shù)危急值共報(bào)告927例。白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值發(fā)生率為0.30%，血紅蛋白量危急值發(fā)生率為0.16%，血小板計(jì)數(shù)危急值發(fā)生率為0.46%，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P值為4.58×10-100，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中急診血常規(guī)標(biāo)本為28491例，急診報(bào)告危急值432例，急診標(biāo)本危急值發(fā)生率為1.52%。表1為我院血常規(guī)危急值發(fā)生率。

表1 血常規(guī)危急值發(fā)生率(n=199714)

項(xiàng)目檢測(cè)量危急值數(shù)發(fā)生率百分比 WBC1997145920.30%32.24% HGB1997143170.16%17.27% PLT1997149270.51%50.49%

2.2 血常規(guī)危急值分布情況

血常規(guī)危急值在醫(yī)院不同病區(qū)的分布情況見表2，危急值發(fā)生最多的病區(qū)為血液內(nèi)科，共964例，占52.51%；其次為急診科共174例,占9.48%。

表2 血常規(guī)危急值在不同病區(qū)的分布情況(n=1836)

病區(qū)例數(shù)百分比血液內(nèi)科96452.51%急診科1749.48%外科ICU693.76%腫瘤內(nèi)科683.70%層流室673.65%消化內(nèi)科553.00%胸外392.12%腎內(nèi)科382.07%綜合門診331.80%婦科301.63% 感染性疾病科301.63%其它(33個(gè)科室)26914.65%

2.3 血常規(guī)危急值分布區(qū)間情況

2.3.1WBC危急值的分布區(qū)間情況

WBC低值危急值的例數(shù)為454例,占WBC危急值的76.69%；WBC高值危急值的例數(shù)為138例, 占WBC危急值的23.31%，見圖1。

2.3.2HGB危急值的分布區(qū)間情況

HGB低值危急值的例數(shù)為282例,占HGB危急值的88.96%；HGB高值危急值的例數(shù)為35例, 占HGB危急值的11.04%，見圖2。

2.3.3PLT危急值的分布區(qū)間情況

PLT低值危急值的例數(shù)為874例,占PLT危急值的94.28%；PLT高值危急值的例數(shù)為53例, 占PLT危急值的5.72%，見圖3。

圖1 WBC危急值的分布區(qū)間(n=592例)

圖2 HGB危急值的分布區(qū)間(n=317例)

圖3 PLT危急值的分布區(qū)間(n=927例)

3 討論

美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室修正法案(Clinical and LaboratoryImprovement Amendment，CLIA’88)、美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations，JCAHO)、美國(guó)病理家協(xié)會(huì)(College ofAmerican Pathologists，CAP)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO 15189：2007、患者安全目標(biāo)(National Patients Salty Goals，NPSG)均要求臨床實(shí)驗(yàn)室建立規(guī)范化的危急值報(bào)告制度[1]，盡管危急值報(bào)告已有40年歷史，但由于檢測(cè)系統(tǒng)、方法學(xué)、臨床認(rèn)知及臨床能力的差異，危急值報(bào)告程序及步驟一直未能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化[5]。中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)(CNAS)在CNAS-CL02：2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》中明確提出，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果處于規(guī)定的“警示”或“危急”區(qū)間內(nèi)時(shí)：立即通知醫(yī)師(或其他授權(quán)醫(yī)務(wù)人員)[6]，由于各醫(yī)院都是根據(jù)自身實(shí)際醫(yī)療情況建立危急值報(bào)告制度，選取危急值項(xiàng)目不一樣，同樣危急值項(xiàng)目也由于各實(shí)驗(yàn)室的采用的檢測(cè)系統(tǒng)不同，導(dǎo)致參考區(qū)間不一致，因此危急值項(xiàng)目選擇及其界限存在不同差異，如何處置危急值將直接影響到醫(yī)療質(zhì)量安全。為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床，以便臨床科室采取及時(shí)、有效的診療措施，保證病人醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，我院根據(jù)認(rèn)可要求[7]，將危急值項(xiàng)目的選擇及危急值界限設(shè)置由醫(yī)務(wù)科組織檢驗(yàn)科、血液科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科等相關(guān)科室的醫(yī)師協(xié)商討論并達(dá)成共識(shí)制定《危急值報(bào)告制度》。

本研究中血常規(guī)共報(bào)告危急值1836例，通過χ2檢驗(yàn)，不同的項(xiàng)目及科室的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，危急值發(fā)生率為0.92%。第一位是PLT(50.49%)，通過追蹤臨床資料得知，主要以各類白血病、各類癌癥、肝病為主，與其他醫(yī)院文獻(xiàn)報(bào)道的以WBC為首的發(fā)生率不同[8～10]，這與血常規(guī)的危急值界限設(shè)置有關(guān)。本文WBC危急值設(shè)置界限為低值<1.0×109/L，高值>50×109/L，與臨床檢驗(yàn)危急值規(guī)范化管理京冀專家共識(shí)推薦使用京冀地區(qū)成人檢驗(yàn)危急值分層界限范圍相差較大[11]，原因分析早期本院參考2011年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心關(guān)于危急值報(bào)告的現(xiàn)狀調(diào)查，設(shè)置WBC危急值設(shè)置界限為低值<2.0×109/L，高值>30×109/L，但后來通過LIS系統(tǒng)監(jiān)控危急值應(yīng)答，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)務(wù)人員有11.59%(2015年，424例/3658例)危急值報(bào)告根本沒有臨床應(yīng)答，其主要原因在于臨床醫(yī)務(wù)人員雖然接收到危急值報(bào)告，但認(rèn)為WBC危急值界限設(shè)置太寬，反映不是真正意義上的危急值。特別是血液科部分異常結(jié)果并不提示患者處于危險(xiǎn)的狀態(tài)，或在治療過程臨床醫(yī)生已提前預(yù)判患者狀況已采取了相應(yīng)治療措施，最后導(dǎo)致部分臨床醫(yī)生對(duì)WBC危急值重視程度不高，降低臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值的認(rèn)識(shí)和警惕性，同時(shí)也增加實(shí)驗(yàn)室醫(yī)務(wù)人員工作量。后來經(jīng)過與相關(guān)臨床科室協(xié)調(diào)討論會(huì)議，修改危急值界限，優(yōu)化危急值報(bào)告流程，特別針對(duì)血液科和新生兒科設(shè)置?？苹＜敝祱?bào)告制度，新生兒科WBC危急值設(shè)置界限為低值<5.0×109/L，高值> 30×109/L，經(jīng)統(tǒng)計(jì)可知新生兒科危急值發(fā)生2例，占0.11%。其中危急值發(fā)生最多的病區(qū)為血液內(nèi)科，共964例，占52.51%；其次為急診科共174例,占9.48%。由于血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變的病理因素，所以多數(shù)血液病患者血常規(guī)結(jié)果表現(xiàn)明顯異常。

通過血常規(guī)危急值分布區(qū)間情況分析可知，處于高值危急值的血常規(guī)例數(shù)為226例,占12.31%；處于低值危急值的血常規(guī)例數(shù)為1610例,占87.69%。以低值危急值結(jié)果為主，其中白細(xì)胞低值為主原因多為白血病或其他血液系統(tǒng)疾病、腫瘤化療放療治療中，患者骨髓造血功能抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果持續(xù)性低值。血紅蛋白低值為主多為血液病影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變而致貧血，或腎內(nèi)科腎性貧血。血小板低值為主多為白血病或其他血液系統(tǒng)疾病、腫瘤化療放療治療中，患者骨髓造血功能抑制，或肝病導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)結(jié)果持續(xù)性低值。

檢驗(yàn)危急值是檢驗(yàn)全過程中分析后階段的重要質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，而且是與臨床溝通的重要信息之一[11]。盡管危急值的管理制度正在逐步完善，但是在臨床實(shí)際工作中還是存在很多問題[12]，例如危急值項(xiàng)目設(shè)置不一致、缺乏適宜的危急值分層界限值的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、危急值假陽性率、危急值的通報(bào)及時(shí)率、臨床干預(yù)率等等。特別對(duì)于“真”“假”危急值的識(shí)別影響著患者治療質(zhì)量，為了向臨床提供更準(zhǔn)確、有效、及時(shí)的危急值結(jié)果，當(dāng)碰到與臨床癥狀不符、前后結(jié)果偏差較大或疑結(jié)果受到外來干擾因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，排除由分析前、患者、藥物等因素導(dǎo)致的“假”危急值。在檢驗(yàn)科與臨床溝通中，危急值追蹤可進(jìn)一步提高檢驗(yàn)人員及醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平及責(zé)任心，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科的交流進(jìn)步，有助于醫(yī)護(hù)人員獲取全面準(zhǔn)確的臨床資料，有利于及時(shí)挽救危重患者的生命[13]。綜上所述，危急值項(xiàng)目的選擇及危急值分層界限的確定應(yīng)根據(jù)醫(yī)院工作性質(zhì)、檢測(cè)系統(tǒng)不同及征求臨床醫(yī)生建議后再確定，并在臨床實(shí)踐過程中定期進(jìn)行監(jiān)控、評(píng)估與調(diào)整。