近年來,隨著我國人口老齡化,城鄉(xiāng)居民生活水平的提高及不良生活方式的影響,急性心肌梗死發(fā)病率逐漸增高,其發(fā)病年齡同時(shí)具有低齡化及高齡化趨勢(shì)。各年齡段急性心肌梗死病人具有不同的臨床特點(diǎn),本研究通過分析不同年齡段急性心肌梗死病人臨床特點(diǎn)的差異,為臨床醫(yī)生早期識(shí)別、早期治療急性心肌梗死病人提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究人群 2014年6月至2017年5月期間在西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院治療的急性心肌梗死病人共960例,其中男684例,女276例。年齡28～92歲,平均(60.8±10.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):符合心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義對(duì)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)年齡將病人分為4組:<55歲組(264例);55～64歲組(300例);65～74歲組(256例);≥75歲組(140例)。

1.2 調(diào)查資料 通過查閱病歷采集信息,采集的信息包括病人的基本信息(包含病人姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量等)、臨床癥狀、既往史、個(gè)人史、家族史等。臨床癥狀評(píng)估包括持續(xù)性胸痛(≥20 min)、大汗、惡心、嘔吐、心悸、乏力、氣短、放射痛、上腹痛、暈厥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組臨床基本特征比較 隨著年齡的增加,女性急性心肌梗死病人的比例增加,ST段抬高型心肌梗死的比例下降,各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。隨著年齡的增加,各組既往心肌梗死史的比例、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或旁路移植史的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。吸煙史、血脂異常史和早發(fā)冠心病家族史病人的比例隨著年齡增加而下降,合并高血壓的比例隨年齡增加而增加,各組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0. 05)。不同年齡組間合并糖尿病比例差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 臨床癥狀的比較 在960例急性心肌梗死病人中,隨著年齡的增加,出現(xiàn)持續(xù)前胸劇痛、大汗和放射痛的比例減低,各組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0. 05)。各組之間出現(xiàn)胸悶、氣短、惡心嘔吐、心悸、乏力、短時(shí)心絞痛多次發(fā)作的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 各組之間臨床基本特征的比較(n,%)

續(xù)表1：

項(xiàng)目<55歲組(n=264)55～64歲組(n=300)65～74歲組(n=256)≥75歲組(n=140)趨勢(shì)性χ2P 吸煙史有188(71.2)179(59.6)103(40.1)43(30.5)無76(28.8)121(40.4)153(59.9)97(69.5)83.41<0.001高血壓病史有114(43.2)168(56.0)150(58.6)82(58.8)無150(56.8)132(44)106(41.4)58(41.2)11.840.001血脂異常史有29(10.8)26(8.8)19(7.3)6(4.2)無235(89.2)274(91.2)237(92.7)134(95.8)5.570.018糖尿病史有39(14.6)64(21.2)62(24.4)29(20.6)無225(85.4)236(78.8)194(75.6)111(79.4)4.190.041早發(fā)冠心病家族史有19(6.9)13(4.4)5(1.7)2(1.2)無245(93.1)287(95.6)251(98.3)138(98.8)11.320.001

表2 各組之間臨床癥狀的比較(n,%)

3 討論

近年來,隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和城鄉(xiāng)居民生活水平的提高,吸煙、油膩飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式成為普遍現(xiàn)象,肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素的患病率也隨之增加,急性心肌梗死發(fā)病率逐漸增高。發(fā)病人群仍以男性居多,但隨著年齡增加,女性心肌梗死病人比例增高。本研究顯示,≥75歲人群中,女性心肌梗死比例達(dá)49%。這與絕經(jīng)后女性失去了雌激素的保護(hù)作用有關(guān)?！白o(hù)士健康研究”是觀察激素和冠心病關(guān)系的最大的前瞻性隊(duì)列研究,該研究結(jié)果顯示,雌激素可降低40%冠心病風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前研究認(rèn)為，雌激素通過多種作用途徑減少婦女對(duì)冠心病的易感性：(1)通過影響脂質(zhì)代謝活動(dòng)降低血清中低密度脂蛋白和甘油三酯水平,升高高密度脂蛋白水平,減少脂蛋白(a)[Lp(a)]水平;(2)通過對(duì)動(dòng)脈壁細(xì)胞的直接作用保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能;(3)對(duì)糖代謝和血壓的影響以及對(duì)細(xì)胞因子和生長因子的作用也間接地保護(hù)婦女心血管系統(tǒng)。因此絕經(jīng)期后女性為避免心肌梗死的發(fā)生,更應(yīng)該防治高血壓、糖尿病及高脂血癥等冠心病高危因素。

我國急性心肌梗死病人中吸煙的比例很高,吸煙會(huì)導(dǎo)致罹患急性心肌梗死等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加,盡早戒煙可降低心肌梗死病人的死亡率。本研究中,<55歲組病人中吸煙的比例達(dá)71.2%。此前我國的INTER-HEART研究顯示[3],高達(dá)58.2%的心肌梗死病人吸煙。而這一數(shù)字在美國和瑞典僅占1/3左右。由此可見,我國的控?zé)熑蝿?wù)任重道遠(yuǎn)。

高血壓是急性心肌梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且隨著年齡增加,心肌梗死合并高血壓的比例增大。在≥75歲的心肌梗死病人中,高達(dá)58.8%的病人合并高血壓。高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,據(jù)報(bào)道,當(dāng)收縮壓>160 mmHg和(或)舒張壓>95 mmHg時(shí),患冠心病的危險(xiǎn)會(huì)明顯增加,而當(dāng)血壓僅降低5～10 mmHg時(shí),高血壓病人的心血管疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生率就會(huì)顯著降低。因此降壓治療對(duì)減少冠心病的發(fā)病有積極的意義。

心肌梗死合并糖尿病的比例不容忽視。本研究顯示,急性心肌梗死病人合并糖尿病比例達(dá)20%。糖尿病在冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后方面都起著重要作用。一方面內(nèi)源性胰島素分泌不足,可降低脂質(zhì)清除率及血管壁溶酶體脂肪酶系活性而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。血糖升高能引起血管內(nèi)皮損傷加速,使原本已發(fā)生病變的血管收縮、甚至狹窄,而且因糖尿病病人血管內(nèi)皮功能下降,血小板聚集加速,可導(dǎo)致血栓形成。另一方面,胰島素抵抗會(huì)直接或間接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生?？傊?糖尿病與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生存在明顯相關(guān)。因此,對(duì)糖尿病病人除積極控制高血糖外,更應(yīng)全面預(yù)防心血管危險(xiǎn)因素，對(duì)血管病變進(jìn)行早期干預(yù),防止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步加重。

合并血脂異常的比例在<55歲組病人中達(dá)10.8%。心肌梗死的發(fā)生與血脂異常有著密切的關(guān)系。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是心肌梗死的基本病因,而動(dòng)脈粥樣硬化的重要機(jī)制之一是血脂浸潤學(xué)說。目前普遍認(rèn)為,冠脈病變的嚴(yán)重程度,取決于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性,與斑塊的大小無直接關(guān)系。而易損斑塊的破裂,并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成是心肌梗死發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。

早發(fā)冠心病家族史是急性心肌梗死的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。有研究表明,年輕病人的遺傳背景很重要,有早發(fā)心血管疾病家族史的病人比例是年老組的2.75倍[4]。因此,有早發(fā)冠心病家族史的人群應(yīng)提高警惕,預(yù)防心血管危險(xiǎn)因素,避免不良生活方式,定期體檢,出現(xiàn)冠心病癥狀應(yīng)立即就醫(yī)。

本研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增加,典型心肌梗死癥狀，如胸痛、大汗、放射痛的比例逐漸降低,在≥75歲的病人,近半數(shù)無胸痛癥狀。值得一提的是,有研究表明,老年心肌梗死病人中,以氣短為臨床表現(xiàn)的比例較年輕人群明顯升高(40.18%比15.05%)[5]。本研究中,在≥75歲的心肌梗死病人中,有24.5%的病人出現(xiàn)氣短癥狀，這與老年病人病情危重、基礎(chǔ)疾病較多,常并發(fā)急性心力衰竭、心律失常,或合并肺部疾病等有關(guān)。故對(duì)老年病人出現(xiàn)不明原因氣短癥狀應(yīng)高度警惕急性心肌梗死的發(fā)生。

研究顯示,心肌梗死癥狀不典型病人的病死率是典型病人的2倍[6]。故在心肌梗死癥狀出現(xiàn)后應(yīng)盡快就醫(yī),可縮短再灌注治療時(shí)間,降低心肌梗死的病死率。老年心肌梗死病人從發(fā)病到醫(yī)院就診平均間隔時(shí)間為9 h,而年輕人平均為4～5 h。這與老年病人的心肌梗死癥狀不典型有直接關(guān)系。

本研究的局限性:本研究為回顧性分析,跨越年度較大,剔除資料不全病例,可能存在選擇性偏倚。且調(diào)查對(duì)象均來自住院診治的急性心肌梗死病人,未包含院前病死的心肌梗死病人,因此不能代表所有心肌梗死病人。也未做健康人群的對(duì)照組選擇配對(duì),這些因素均會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響,在以后的研究中加以改進(jìn)。