阿爾茨海默病(AD)屬于常見(jiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性記憶衰退和高級(jí)認(rèn)知功能的喪失,病人行為學(xué)改變與發(fā)生的時(shí)間次序是本病臨床診斷的重要依據(jù),記憶障礙是所有AD病人最早出現(xiàn)的特異性體征,前瞻性記憶障礙則是本病早期突出改變[1]。以往臨床治療AD病人前瞻性記憶障礙主要采取藥物治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練,但常用藥物如美金剛等療效仍不能確定,多數(shù)醫(yī)生需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,不良反應(yīng)較大,康復(fù)訓(xùn)練則由于病人配合程度較差,效果無(wú)法持久保持。因此,臨床尋求一種無(wú)創(chuàng)、有效、非藥物的治療方法以改善AD病人包括前瞻性記憶在內(nèi)的整體認(rèn)知至關(guān)重要[2]。本研究觀察經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療AD病人前瞻性記憶的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年6月我院精神科門診科研入組的60例AD病人,采用前瞻性研究隨機(jī)分為rTMS組和對(duì)照組,每組各30例。rTMS組男17例,女13例,年齡63～85歲,平均(71.2±7.0)歲,病程1～8年,平均(3.2±1.4)年;小學(xué)及以下7例,初中13例,高中5例,大專及以上5例;合并疾病:高血壓11例、糖尿病4例、冠心病3例、高脂血癥8例。對(duì)照組男19例,女11例,年齡60～83歲,平均(72.0±6.4)歲,病程1～6年,平均(2.9±1.6)年;小學(xué)及以下6例,初中14例,高中6例,大專及以上4例;合并疾病:高血壓9例、糖尿病6例、冠心病2例、高血脂癥6例。2組病人基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人符合美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥65歲,性別不限;(3)小學(xué)以上文化程度;(4)病人法定監(jiān)護(hù)人和病人本人在試驗(yàn)前簽署知情同意書(shū)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重軀體疾病;(2)酒精或藥物濫用史;(3)視力、聽(tīng)力障礙;(4)不能配合檢查,有沖動(dòng)傷人、毀物、自傷可能的病人。

1.3 治療方法 rTMS組采用依瑞德磁刺激儀器,線圈的直徑為12 cm,刺激病人的雙側(cè)前額葉,每側(cè)刺激30次為一序列,頻率為10 Hz,90 MT,每天為一序列,連續(xù)治療5 d休息2 d為1個(gè)療程,接受4個(gè)療程治療后觀察療效。對(duì)照組只對(duì)病人采取偽刺激,位置為雙側(cè)前額葉,線圈外觀及放置位置、產(chǎn)生的聲音、震動(dòng)與真刺激組一樣,只是沒(méi)有磁場(chǎng)產(chǎn)生。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測(cè)并比較2組病人的基礎(chǔ)神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)指標(biāo)。(1)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE),該量表包括定向力(10分)、注意力和計(jì)算力(5分)、記憶力(3分)、回憶能力(3分)、語(yǔ)言能力(9分),總分為30分,MMSE得分≥27分為正常。(2)詞匯流暢性試驗(yàn)(VFT),主要從蔬菜名稱、動(dòng)物名稱、水果名稱、大字開(kāi)頭、水字開(kāi)頭、自字開(kāi)頭,每個(gè)項(xiàng)目1分,總分10分。(3)數(shù)字廣度試驗(yàn)(DS),分順背與倒背2種任務(wù)。主試讀出一串?dāng)?shù)字,前者要求被試者復(fù)述,檢測(cè)短時(shí)記憶;后者要求被試者倒背,檢測(cè)工作記憶。分析指標(biāo)是被試者完成的數(shù)字個(gè)數(shù),復(fù)述及倒背字?jǐn)?shù)越多,記憶能力越強(qiáng)。

對(duì)比2組病人治療前后的Rivermead行為記憶測(cè)試(RBMT),包括記住姓和名、記住藏起的物品、記住預(yù)約的申請(qǐng)、記住兩端的路線等11項(xiàng)內(nèi)容,評(píng)分越高表示病人記憶能力越強(qiáng)。劍橋前瞻性記憶測(cè)試量表(CAMPROMPT),包含基于事件的前瞻性記憶(EBPM)、基于時(shí)間的前瞻性記憶(TBPM)兩個(gè)部分,評(píng)分越高病人記憶能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的基礎(chǔ)神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 治療前, rTMS組的MMSE、VFT、DS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.2 2組病人的RBMT評(píng)分比較 治療前, rTMS組的RBMT評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,rTMS組的RBMT評(píng)分高于對(duì)照組及本組治療前(P<0.01),見(jiàn)表2。

表1 2組基礎(chǔ)神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較分,n=30)

2.3 2組CAMPROMPT評(píng)分比較 治療前, rTMS組的EBPM評(píng)分、TBPM評(píng)分及 CAMPROMPT總分與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,rTMS組的EBPM評(píng)分、TBPM評(píng)分及 CAMPROMPT總分高于對(duì)照組及本組治療前(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 2組RBMT評(píng)分比較分,n=30)

注:與治療前比較,**P<0.01;與對(duì)照組比較,△△P<0.01

表3 2組病人的CAMPROMPT評(píng)分比較分,n=30)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△△P<0.01

3 討論

AD屬于神經(jīng)精神科常見(jiàn)疾病,其核心癥狀是記憶障礙,而前瞻性記憶被認(rèn)為在人的自我維護(hù)、安全及與外界有效互動(dòng)的能力中起著重要作用。AD病人的前瞻性記憶損害通常被認(rèn)為可能會(huì)威脅到病人的獨(dú)立性、安全性及核心認(rèn)知損害[3-4]。目前研究顯示,AD已成為老年人健康的重大危害,并且成為繼心血管疾病、惡性腫瘤、腦卒中之后老年人的第四大殺手。該病屬于原發(fā)性神經(jīng)退行性腦病,發(fā)生在老年期及老年前期,60歲老人的患病率為4%～8%,65歲后增加到10%,80歲后則會(huì)超過(guò)30%,癡呆的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[5-6]。有研究認(rèn)為,前瞻性記憶是對(duì)將來(lái)的計(jì)劃或意圖的記憶,是對(duì)在一段時(shí)間延擱后的將來(lái)如何引起、維持和執(zhí)行有意圖的行為的認(rèn)知加工過(guò)程,在不同人群中均可見(jiàn)到前瞻性記憶損害,這種前瞻性記憶損害通常認(rèn)為可能會(huì)威脅到個(gè)體的獨(dú)立、安全和健康。人類損傷研究和影像學(xué)研究一致發(fā)現(xiàn),前瞻性記憶與前額葉,特別是鮑曼10區(qū)有關(guān)[7-8]。當(dāng)受試者執(zhí)行基于時(shí)間的前瞻性記憶任務(wù)和信號(hào)檢測(cè)、意圖檢索階段,前額葉激活。研究證明,完整的認(rèn)知功能對(duì)個(gè)體的日常功能及獨(dú)立至關(guān)重要,高級(jí)認(rèn)知功能損害的程度是關(guān)鍵因素,其對(duì)一般的生活質(zhì)量和疾病相關(guān)殘疾都有巨大影響[9-10]。因此,建立一種能夠恢復(fù)認(rèn)知功能和加強(qiáng)神經(jīng)精神疾病康復(fù)的有效方法至關(guān)重要。

我院采用rTMS的方法治療AD,該方法是一種新型非創(chuàng)傷性的神經(jīng)科學(xué)研究工具,并可能成為精神疾病的治療手段。rTMS是利用交變的電流產(chǎn)生交變的磁場(chǎng),再通過(guò)交變的磁場(chǎng)產(chǎn)生的電流作用于特定區(qū)域的腦組織神經(jīng)細(xì)胞,使其去極化而產(chǎn)生生物效應(yīng)[11-12]?，F(xiàn)階段rTMS主要用于抑郁癥、焦慮癥、睡眠障礙、帕金森病、癲癇、神經(jīng)性疼痛、脊髓損傷、腦卒中的治療。該方法通過(guò)刺激前額部位,對(duì)額葉皮層具有興奮效果,讓額葉血液循環(huán)增加,改變了神經(jīng)遞質(zhì),促進(jìn)了前瞻性記憶改善;同時(shí)該方法可以促進(jìn)白質(zhì)的生長(zhǎng)和修復(fù),提升局部微管相關(guān)蛋白-2的濃度,提升了N-乙酰天門冬氨酸的水平,上述物質(zhì)均可以促進(jìn)腦白質(zhì)的增長(zhǎng)[12-13]。此外研究還發(fā)現(xiàn),rTMS能夠發(fā)揮抗凋亡作用,提升B細(xì)胞淋巴瘤-2因子/B細(xì)胞淋巴瘤-2基因相關(guān)X蛋白的比值,這一因子能夠保護(hù)缺血部位的神經(jīng)元,減少神經(jīng)元的凋亡,同時(shí)還可以擴(kuò)張病人的阻力血管,讓病人大腦中動(dòng)脈血流增多,提升大腦中動(dòng)脈平均血流量[14-15]。本研究顯示,治療后,rTMS組的RBMT評(píng)分高于對(duì)照組,說(shuō)明聯(lián)合rTMS治療能夠改善AD病人前瞻性記憶功能。治療后,rTMS組的EBPM評(píng)分、TBPM評(píng)分及 CAMPROMPT評(píng)分高于對(duì)照組,說(shuō)明rTMS治療能夠改善AD病人認(rèn)知能力,改善病人局部血液循環(huán)。

綜上所述,rTMS治療AD病人的前瞻性記憶損傷功能具有一定的臨床效果,值得臨床推廣使用。由于本研究的樣本數(shù)量較少,對(duì)病人的遠(yuǎn)期預(yù)后未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。