河南科技大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 (河南 洛陽 471000)

逯海波 馬瑜瑾 張文博

作為臨床常見的顱內(nèi)良性腫瘤，顱底型垂體瘤在顱內(nèi)腫瘤中約占15%，通常由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和垂體門靜脈系統(tǒng)供血，血供較豐富，且無血腦屏障。顱底型垂體瘤可根據(jù)其大小分為微腺瘤和大腺瘤，即以直徑10mm為界劃分，此外，臨床還可見直徑＞30mm且體積≥10cm3的巨大腺瘤[1]。根據(jù)臨床特點、影像學表現(xiàn)、生物學行為等不同，顱底型垂體瘤還可分為侵襲性垂體腺瘤、非侵襲性垂體腺瘤，侵襲性垂體腺瘤多見于大腺瘤，腫瘤可向下突破鞍隔可達鼻竇、鼻咽部侵襲性生長，向前可累及海綿竇[2]。目前，隨著核磁共振(MRI)、CT等影像學診斷技術(shù)的推廣應用，顱底型垂體瘤的診斷率有多上升，但其仍易與其他顱內(nèi)腫瘤混淆[3]。為此，本文以我院近年來確診的48例患者為對象，總結(jié)分析顱底型垂體瘤的臨床特點及MRI影像學表現(xiàn)，以期為臨床診療提高參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我醫(yī)院2013年6月～2017年12月期間收治的118例顱底型垂體瘤患者的臨床資料，其中男77例，女41例，年齡13～76歲，平均(51.25±12.77)歲，所有患者臨床資料完整、入院后全部接受MRI檢查，手術(shù)病理證實為顱底型垂體腺瘤。均已排除接受過伽馬刀、放療及其他綜合干預治療者，合并其他腫瘤疾病、腦血管疾病者，MRI影像學資料不清晰者及隨訪收集或完善臨床信息不配合者。

1.2 資料收集收集入選患者的人口學特征資料，如性別、年齡、現(xiàn)病史、臨床體征、等；記錄和匯總患者入院時的臨床癥狀與表現(xiàn)；統(tǒng)計和分析內(nèi)分泌檢查結(jié)果、術(shù)后病理結(jié)果，評估垂體功能減退情況，包括甲狀腺軸功能減退(血清游離甲狀腺素低于正常水平)、腎上腺素軸功能減退(血清皮質(zhì)醇低于正常水平或血清皮質(zhì)醇、促腎上腺素均低于正常水平)、性腺軸功能減退(男性睪酮低于正常水平或女性促卵泡生成素、黃體生成素正?；蚱?[4]；并分析患者MRI影像學表現(xiàn)。

1.3 MRI檢查方法儀器為德國Siemens 3.0T MRI掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。首先行矢狀位、軸位、冠狀位平掃，矢狀位掃描參數(shù)：FL2D T1WI TR/TE為230ms/2.5ms；軸位、冠狀位掃描參數(shù)：以快速小角度激發(fā)2D序列(FL2D)T1WI TR/TE為250ms/2.5ms；快速自旋回波序列(TSE)、脂肪抑制序列(FSTSE)T2WITR/TE為3900ms/92ms；層厚3.0mm，視野219mm×219mm，矩陣256×256。隨后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注0.1mmol/kg釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，流率2.0ml/s，以20ml生理鹽水沖管；采用TSE序列，TR/TE為630ms/9.3ms，行軸位增強T1WI掃描，動態(tài)掃描共6期(每期約20s)，隨后行軸位、矢狀位和冠狀位延遲掃描。必要時可行彌散加權(quán)成像(DWI)掃描。

1.4 圖像處理將掃描數(shù)據(jù)調(diào)入Syngo后處理工作站，118例顱底型垂體瘤患者MRI平掃及多期動態(tài)增強掃描影像資料由我院影像科兩名具備5年以上分析、診斷經(jīng)驗的主治以上醫(yī)師進行最終分析，包括腫瘤大小，部位，出血、壞死、囊變等信號，向周圍組織浸潤生長情況，強化等。

1.5 統(tǒng)計學方法選用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率(%)表示，顱底型垂體瘤病理分型、垂體功能減退情況與腫瘤大小的關(guān)系采用χ2檢驗。以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學意義。

2.1 顱底型垂體瘤患者的臨床表現(xiàn)118例患者入院時視力明顯下降或視物不清者45例(38.14%)，顱內(nèi)壓增高導致頭痛、頭暈者40例(33.90%)，肢端肥大者12例(10.17%)，腰背關(guān)節(jié)疼痛者8例(6.78%)；此外，41例女性患者中月經(jīng)不調(diào)者17例(41.46%)、不孕者4例(9.76%)。

2.2 顱底型垂體瘤患者的病理分型及垂體功能減退情況118例患者經(jīng)病理證實包括泌乳素瘤44例(37.29%)、生長激素瘤42例(35.59%)、促性腺激素瘤14例(11.86%)、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤9例(7.62%)、促甲狀腺激素瘤5例(4.24%)、多激素腺瘤4例(3.39%)。其中包括微腺瘤、大腺瘤、巨大腺瘤37例(31.36%)、72例(61.02%)、9例(7.63%)，伴垂體功能減退者50例(42.37%)。腫瘤大小與顱底型垂體瘤病理分型密切相關(guān)(χ2=4.85，P＜0.05)，而與垂體功能減退情況無明顯關(guān)系(χ2=2.31，P＞0.05)。見表1-2。

2.3 顱底型垂體瘤的影像學表現(xiàn)MRI顯示顱底型垂體瘤多呈圓形或類圓形，邊緣光滑清晰；瘤體位于顱底鞍內(nèi)，為等密度或高密度腫塊，生長方向為鞍上、鞍旁，可見視交叉不同程度受壓；發(fā)現(xiàn)鞍底破壞腫瘤侵入蝶竇內(nèi)者15例(12.71%)，因突破鞍隔生長呈“束腰征”者13例(11.02%)，腫瘤中心斑片狀鈣化者12例(10.17%)，另有出血高密度血腫影者7例(5.93%)，可見壞死或囊變低密度區(qū)者7例(5.93%)；瘤體MRI為T1WI低等信

表1 顱底型垂體瘤病理分型與腫瘤大小的關(guān)系（n）

表2 垂體功能減退情況與腫瘤大小的關(guān)系（n）

2 結(jié) 果

號，T2WI稍高或高信號，其中可見壞死或囊邊者區(qū)域信號不均勻，出血者T1WI、T2WI均為高信號；動態(tài)增強掃描明顯不均勻強化，壞死或囊性無強化。見圖1-6。

3 討 論

本研究分析發(fā)現(xiàn)顱底型垂體瘤在臨床癥狀、病理類型、影像學表現(xiàn)等方面具有典型特征。臨床表現(xiàn)方面，118例患者以視力下降、頭痛、頭暈等為主要癥狀，主要為腫瘤變大產(chǎn)生的壓迫癥狀；以肢端肥大、腰背關(guān)節(jié)疼痛、月經(jīng)不調(diào)等為次要癥狀，主要與腫瘤在垂體內(nèi)生長壓迫垂體而影響內(nèi)分泌功能有關(guān)，尤其是功能性垂體瘤可過度分泌生長激素，導致代謝紊亂，而大腺瘤可引起骨骼軟組織和內(nèi)臟過速生長等多種變化，導致出現(xiàn)明顯體征和臨床癥狀；此外，曹雪霞[5]等的臨床報道指出，多數(shù)泌乳素瘤患者為女性，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育；男性患者主要表現(xiàn)為男性性功能低減，如性欲下降、陽痿和不育等。病理分析方面，本組患者以泌乳素瘤、生長激素瘤居多，其次為促性腺激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤、促甲狀腺激素瘤、多激素腺瘤，與肖婧[6]等的病理分析結(jié)果接近。多數(shù)患者為大腺瘤，伴或不伴垂體功能減退，且腫瘤大小與顱底型垂體瘤病理分型密切相關(guān)，而與垂體功能減退情況無明顯關(guān)系，與陳漢文[7]等的報道類似，該研究認為大腺瘤與泌乳素瘤患者體內(nèi)泌乳素(PRL)水平升高有關(guān)。提示可從患者的臨床特點初步判斷顱底型垂體瘤病情情況。

圖1 為一男性患者MRI平掃，顯示顱底型垂體瘤多呈類圓形，邊緣光滑清晰，顯示為等密度或高密度。圖2-6為同一男性患者，MRI平掃顯示鞍底破壞腫瘤侵入蝶竇內(nèi)，并可見高密度血腫影；圖3顯示軸面 T2WI稍高信號；圖4、5為軸面DWI，可見病灶不均勻受限，實性部分低信號；圖6為增強掃描，可見不均勻強化。

顱底型垂體瘤的影像學表現(xiàn)是臨床學者關(guān)注的重點之一。一方面，生長激素(GH)水平升高(＞0.4μg/L)、口服葡萄糖耐量試驗檢測血清GH激素谷值升高(＞1.0μg/L)及PRL水平升高(＞20ng/mL)等內(nèi)分泌手段可用來診斷垂體瘤，但臨床存在多種因素可以導致血清相關(guān)指標水平異常，繼而影響臨床診斷的敏感性[8]。另一方面，大部分腫瘤可根據(jù)發(fā)病部位、生長方式等確定起源位置與類型，而部分腫瘤患者發(fā)現(xiàn)較晚，難以明確腫瘤的起源位置與種類，增加了術(shù)前診斷難度，在影像學檢查中，不同腫瘤影像學表現(xiàn)不同[9]。隨著MRI技術(shù)的進步，其圖像質(zhì)量、診斷敏感性較以往有所提高，對于顱底型垂體瘤患者而言，MRI檢查可準確定位，獲取穩(wěn)定的圖像質(zhì)量、清晰的顯示生長方向。有近期報道[10-11]顯示動態(tài)增強MRI可較好的區(qū)分顱底型垂體瘤與其他顱內(nèi)腫瘤，包括相似度較高的顱底脊索瘤等。我們分析118例患者的MRI影像學表現(xiàn)，進一步明確了顱底型垂體瘤的形狀(圓形或類圓形)、邊緣(光滑清晰)、腫瘤內(nèi)部情況(等密度或高密度)；同時發(fā)現(xiàn)，MRI對于鞍底破壞腫瘤侵入蝶竇內(nèi)、腫瘤突破鞍隔生長、內(nèi)部鈣化、出血或血腫、壞死或囊等均可清晰顯示，從而有助于進一步分析診斷不同患者的病情，與何徽[12]等的觀點一致。此外，動態(tài)增強為在快速注射對比劑時連續(xù)多次掃描，通過記錄病灶信號強度的時間變化體現(xiàn)腫瘤組織血供狀態(tài)與微循環(huán)狀況。動態(tài)增強早期反映對比劑在血管內(nèi)的分布情況，信號強度與腫瘤血管的生成度相關(guān)。整體上分析，本研究118例患者腫瘤MRI T1WI低呈等信號，T2WI呈稍高或高信號，動態(tài)增強掃描明顯不均勻強化，與國內(nèi)最新報道[13]相符，這為MRI檢查輔助顱底型垂體瘤的術(shù)前診斷提供了依據(jù)。但值得注意的是，顱底型垂體瘤的MRI表現(xiàn)需與與之相仿的病變相鑒別：如顱咽管瘤以鞍上病變?yōu)橹?，多為囊性或囊實性，但不侵及鞍底；星形細胞瘤形態(tài)與垂體瘤類似，但不累及鞍底骨質(zhì)；脊索瘤多發(fā)生于斜坡、累及鞍后、鞍旁區(qū)，但正常垂體可因此而受壓移位；腦膜瘤MRI增強掃描后均勻強化并伴腦膜尾征等[14]?？傊陲B底型垂體瘤的影像學檢查中，MRI具有不可替代的作用，可結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌檢查結(jié)果甚至其他影像學手段輔助確診，并制定治療方案。