1.河南省南陽市臥龍區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河南 南陽 473000)

2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化內(nèi)科 (河南 鄭州 450000)

黨云超1 許紅梅2

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見急腹癥，病情進展快，死亡率較高。過往研究認為[1]AP的發(fā)生與膽道疾病、飲酒有關(guān)，大部分AP患者病情呈現(xiàn)自限性，35%的AP患者臨床經(jīng)過兇險[2]，45%AP患者可能從輕癥AP轉(zhuǎn)為重癥AP，重癥AP死亡率約為39%[3]。重癥AP死亡率居高不下的主要原因是臨床無法準確預(yù)測AP病情發(fā)展；因此，極有必要對AP病情做動態(tài)觀察。螺旋CT灌注技術(shù)(以下簡稱“CT”)時間分辨率及空間分辨率較高，能反應(yīng)細胞、分子水平，配合機體生化改變的功能學(xué)檢查。生化指標檢測是AP檢查中的敏感性指標，能客觀反映患者血淀粉酶(S-Amy)、胰脂肪酶(LPS)水平，為快速診斷AP提供客觀根據(jù)[4]。本文回歸性分析我院2014年1月～2017年6月收治的AP患者，應(yīng)用CT及生化指標檢測聯(lián)合診斷及評估AP病情，分析二者的相關(guān)性，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年1月～2017年6月收治的84例AP患者臨床資料。根據(jù)Balthazar分級標準將患者分為5組，1組17例，胰腺顯示正常(1級)，其中男性10例，女性7例，年齡19～70歲，平均年齡(56.59±10.47)；2組16例，胰腺輪廓模糊，出現(xiàn)彌漫性腫大(2級)，其中男性11例，女性5例，年齡19～71歲，平均年齡(56.50±10.42)；3組18例，胰周炎伴有2組病變特征(3級)，其中男性10例，女性8例，年齡18～71歲，平均年齡(56.52±10.44)；4組17例，含3組病變外，還出現(xiàn)胰腺單發(fā)性積液區(qū)(4級)，其中男性10例，女性7例，年齡19～70歲，平均年齡(56.51±10.44)；5組16例，胰腺或胰周有2個或以上積液氣區(qū)(5級)，其中男性10例，女性6例，年齡19～70歲，平均年齡(56.53±10.40)；5組患者一般資料比較無差異具有可比性(P＞0.05)。納入標準：1.病理確診為AP的患者；2.生命體征穩(wěn)定的患者；3.發(fā)病＜24h的患者；4.肝腎脾胃功能正常的患者。排除標準：1.合并其他胰腺疾病的患者；2.心臟病患者；3.各種惡性腫瘤患者；4.精神病患者；5.不同意本研究方案的患者。

1.2 方法AP患者入院后，使用PHILIPS Access螺旋CT診斷儀行常規(guī)CT掃描及灌注掃描，掃描前醫(yī)生指導(dǎo)助手對患者做碘過敏試驗，選取陰性患者進行呼吸訓(xùn)練，教導(dǎo)患者保持呼吸平穩(wěn)，患者清晨口服，選取仰臥位，先做常規(guī)掃描，然后進行全腹掃描，掃描條件：120kV，160mA，層厚6～8mm，選取胰腺組織最大層面做灌注掃描，在相應(yīng)層面上行胰腺灌注掃描，應(yīng)用21G套管針注入對比劑，推速5Ml/s(需預(yù)熱37℃)，同樣推速推注生理鹽水50mL，進行動態(tài)掃描，電壓120kV，電流100mA，層厚2.4mm，重建層厚2.7mm；層間距0。追加造影劑75ml，進行增強掃描，總掃描時間為46s。

患者住院6h內(nèi)抽取患者外周靜脈血5ml，做離心處理，吸取上清，留取患者10ml新鮮尿液，分裝備檢。應(yīng)用全自動生化分析儀及配套試劑(ELISA)檢測及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)。應(yīng)用速率法檢測S-Amy、尿淀粉酶(U-my)、胰脂肪酶(LPS)。所有操作均嚴格按照試劑說明書進行。

1.3 評價指標CT灌注參數(shù)：影像科技師對所得CT灌注圖像進行篩選，選定同層最佳圖像，以腹動脈作為參考血管，進行過濾處理，避開胰腺變化、血管、膽管等結(jié)構(gòu)確定感興趣區(qū)(ROI)，使用灌注軟件分析灌注參數(shù)。ROI包括：血流量(BF)、血流容積(BV)、灌注起始時間(MTT)及血液流速(PS)。

生化指標：統(tǒng)計分析不同組別的AP患者TAP、CRP、S-Amy、U-my、LPS水平，計算HCT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究所有調(diào)查結(jié)果由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)工作人員篩選、收集并整理，數(shù)據(jù)由雙人雙機獨立錄入Epidata3.1軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.00軟件，計數(shù)資料以百分比“%”形式表示，單因素分析及樣本構(gòu)成比采用χ2檢驗，兩組以上采用F檢驗，計量資料以均數(shù)(±s)形式表示，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗標準為α=0.05，使用多因素分析logistic做回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同組別患者的CT灌注參數(shù)比較隨著病情的進展AP患者BF、BV逐漸下降，1組、2組、3組、4組、5組患者的BF、BV比較有差異(P＜0.05)；MTT、PS未見明顯變化，1組、2組、3組、4組、5組患者的MTT、PS比較無差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 不同組別患者的生化指標比較1組、2組、3組、4組、5組患者S-Amy、CRP、U-Amy、HCT比較有差異(P＜0.05)，病情早期患者S-Amy、U-Amy升高，當(dāng)疾病進展為重癥AP時S-Amy、U-Amy下降；CRP、HCT隨著病情的進展逐漸升高，見表2。

2.3 AP患者CT參數(shù)與生化指標相關(guān)性分析分析發(fā)現(xiàn)，S-Amy、U-Amy、CRP與BF、BV、MTT、PS存在相關(guān)性，不具統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，HCT與BF、BV之間呈現(xiàn)負相關(guān)(P＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義，與MTT、PS無明顯相關(guān)性(P＞0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討 論

AP是一種由多因素共同參與引起的非特異性自身消化性疾病，該病進展較快，預(yù)后效果不佳。AP按其病理可分為兩類[5]：水腫型AP及血壞死型AP，其中急性水腫型APB病情較輕，癥狀不明顯，病情進展較慢。出血性AP病情危急，進展較快，死亡率較高。有學(xué)者認為[6]，AP炎性介質(zhì)、氧化應(yīng)激與胰腺血流都有關(guān)。AP臨床表現(xiàn)有腹痛、惡心、嘔吐，極少部分患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。CT在診斷AP中起到至關(guān)重要的作用，能排除可疑AP，提高確診率。CT可疑判斷AP患者是否存在死病灶，為預(yù)后提供重要信息。及時客觀反映病灶與周邊組織的關(guān)系了解是否出現(xiàn)并發(fā)癥，引導(dǎo)活檢，膿腫引流。水腫型AP患者CT影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為[7]：胰腺體積出現(xiàn)不同程度的增大(見圖1)，胰腺小葉邊界模糊，胰頭部常見炎癥反應(yīng)區(qū)。急性水腫型AP患者胰腺周邊常伴液體聚集，多位于左側(cè)腎周間隙或小網(wǎng)膜囊內(nèi)，向下延伸至盆腔，增強掃描為均勻強化。重癥AP患者CT影像學(xué)特征：胰腺體積改變，顯著增大；胰腺密度不均，水腫區(qū)呈現(xiàn)低密度，出血區(qū)為高密度(見圖2)，增強掃描后壞死區(qū)未見強化，胰腺尾部包膜掀起，積液分布廣，常累及脾臟，壞死區(qū)呈現(xiàn)高密度，靜脈期顯示更好。生化指標主要包括S-Amy、CRP、U-Amy、HCT，其中S-Amy是最常用的檢測指標，AP發(fā)病初期即可檢測到S-Amy升高；U-Amy在S-Amy升高2h后才逐漸升高[8]，具有延遲性。

表1 不同組別AP患者的CT灌注參數(shù)比較（±s）

表1 不同組別AP患者的CT灌注參數(shù)比較（±s）

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表2 不同組別患者的生化指標比較（±s）

表2 不同組別患者的生化指標比較（±s）

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表3 AP患者CT參數(shù)與生化指標相關(guān)性分析

圖1 典型急性胰腺炎CT平掃圖。圖2 典型急性胰腺炎MIP圖。

AP活動期時，炎性介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致微血管痙攣，血管內(nèi)皮細胞受損，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引發(fā)多臟器功能衰竭[9]。目前，無有效直觀檢測方法可直接反應(yīng)一線局部微循環(huán)，CT灌注技術(shù)能通過測量胰腺血流灌注情況間接反映胰腺微循環(huán)[10]，對早期AP起到診斷鑒別的作用。本文研究結(jié)果顯示，隨著AP病情的發(fā)展，CT灌注參數(shù)BF、BV顯著下降；提示，AP的進展與微循環(huán)障礙密切相關(guān)，早期高灌注轉(zhuǎn)變?yōu)榈凸嘧?，胰腺缺血、壞死情況加重。這從另一個方面說明CT灌注參數(shù)BF、BV可鑒別輕重癥AP，用來評估預(yù)后。本文研究結(jié)果顯示，早期AP患者的S-Amy、U-Amy顯著升高，當(dāng)疾病進展為重癥AP時S-Amy、U-Amy下降；CRP、HCT隨著病情的進展逐漸升高；提示，隨著胰腺壞死的加重，胰腺合成淀粉酶的能力顯著下降。CRP是反映組織炎癥及損傷的非特異性標志物，AP發(fā)生后CRP隨之升高。HCT能反映血流濃縮程度，提示血管損傷程度，隨著病情的發(fā)展HCT升高；表明，患者血管損傷程度隨著AP發(fā)展而加重。HCT與BF、BV之間呈現(xiàn)負相關(guān)；提示，HCT是反映胰腺局部微循環(huán)的重要生化指標。

綜上所述，早期AP的CT灌注參數(shù)BF、BV隨病情發(fā)展而降低。早期AP時S-Amy、U-Amy生化指標升高，當(dāng)疾病進展為重癥AP時S-Amy、U-Amy下降，CRP隨病情發(fā)展持續(xù)升高；HCT與BF、BV之間呈現(xiàn)負相關(guān)，可成為反映胰腺微循環(huán)的重要指標。