王 霞

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

頭暈/眩暈是臨床常見(jiàn)癥狀，可發(fā)生于各年齡段，患病率在5%左右，已形成一個(gè)很大的疾病群。目前國(guó)內(nèi)對(duì)頭暈/眩暈為主訴就診的患者誤診誤治現(xiàn)象仍比較嚴(yán)重，在國(guó)內(nèi)一項(xiàng)625例臨床醫(yī)生微信形式的問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有22.4%的醫(yī)師認(rèn)為自己熟練掌握頭暈/眩暈相關(guān)體格檢查方法[1]。對(duì)天水市第一人民醫(yī)院門診及住院的909例孤立性頭暈/眩暈患者的臨床資料進(jìn)行全面篩查分析，以了解本地區(qū)頭暈/眩暈的發(fā)病年齡及疾病譜構(gòu)成情況，為臨床診療工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

（1）病例來(lái)源：連續(xù)收集2015年1月—2016年12月天水市第一人民醫(yī)院以孤立性頭暈/眩暈或平衡障礙為主訴的門診及住院患者的臨床資料。

（2）入選標(biāo)準(zhǔn)：頭暈/眩暈為主要癥狀，伴或不伴頭痛、耳鳴、聽(tīng)力下降、惡心、嘔吐、平衡障礙、眼震。無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。

1.2 研究方法

（1）詳細(xì)記錄患者的核心癥狀，對(duì)所有患者進(jìn)行體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及前庭功能檢查。對(duì)聽(tīng)力障礙的患者行耳科及電測(cè)聽(tīng)檢查，對(duì)后循環(huán)缺血眩暈患者行血管超聲檢查、頭部CT或MRI檢查，對(duì)顱內(nèi)占位性病變患者行頭顱影像學(xué)檢查，對(duì)有焦慮、抑郁情緒的患者進(jìn)行焦慮或抑郁量表評(píng)價(jià)。所有頭暈/眩暈患者根據(jù)臨床資料及各疾病診斷明確病因，并進(jìn)行年齡及性別分段分析、病因構(gòu)成比分析、前庭功能檢測(cè)分析。使用自制的患者臨床資料調(diào)查表詳細(xì)記錄患者的相關(guān)信息及檢測(cè)結(jié)果。

（2）各疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①良性陣發(fā)性位置性眩暈和梅尼埃?。簠⒄铡读夹躁嚢l(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估（2006年，貴陽(yáng)）》制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]。②前庭性偏頭痛和前庭神經(jīng)元炎：參照2010年《眩暈診治專家共識(shí)》制訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]。③突發(fā)性耳聾：參照《突發(fā)性耳聾診斷和治療指南（2015）》制訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]。④后循環(huán)缺血和迷路卒中：參照《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》制訂的標(biāo)準(zhǔn)[5]。⑤精神障礙性眩暈：參照《Vertigo and Dizziness Common Complains》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。⑥其他原因：前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾?。ǜ哐獕?、貧血、心律失常、視力下降等）引起及不明原因歸于此類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

納入研究的患者共909例，其中男性400例（44.0%），女性509例（56.0%）；年齡8～85歲，平均年齡（49.96±12.95）歲。將年齡分段后，各年齡段例數(shù)及所占百分比依次為：18歲及以下年齡組10例（1.1%），19～29歲年齡組51例（5.6%），30～39歲年齡組118例（13.0%），40～49歲年齡組 265例（29.2%），50～59歲年齡組 246例（27.1%），60～69歲年齡組 156例（17.2%），70歲及以上年齡組63例（6.9%）。其中18歲及以下年齡組患者人數(shù)最少，40～49歲與50～59歲年齡組患者人數(shù)最多。50歲以前基本是女性多于男性，50歲以后男女相近，見(jiàn)表1及圖1。

2.2 頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因及構(gòu)成比

909例患者中，良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）499例（54.9%）、其他原因的頭暈173例（19.0%）、偏頭痛性眩暈（MV）62例（6.8%）、精神性頭暈52例（5.7%）、梅尼埃病51例（5.6%）、后循環(huán)缺血27例（3.0%）、暈厥25例（2.8%）、迷路卒中6例（0.7%）、前庭神經(jīng)元炎5例（0.6%）、突發(fā)性耳聾5例（0.6%）、顱內(nèi)占位4例（0.4%），見(jiàn)表2及圖2。

表1 頭暈/眩暈患者的性別及年齡分布

圖1 患者的年齡和性別分布

表2 頭暈/眩暈患者的病因、性別和平均年齡

圖2 頭暈/眩暈患者的病因、性別比例

3 討論

眩暈是由平衡功能失調(diào)和空間定向移動(dòng)所產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)；而頭暈主要是非特異性主觀癥狀，患者本身并未出現(xiàn)自身或外界物體的旋轉(zhuǎn)感，表現(xiàn)為頭重腳輕、失衡、行走不穩(wěn)或出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)。孤立性眩暈通常指以急性眩暈為主要癥狀，伴有眼震、惡心及嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)，常不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損，多由前庭周圍病變和前庭中樞病變所致[7]。2009年Barany協(xié)會(huì)提出了首個(gè)前庭癥狀國(guó)際分類共識(shí)，把前庭癥狀分為頭暈、眩暈、前庭視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀4類[8]，該分類并不具有病因?qū)W線索。由于頭暈/眩暈癥狀具有主觀性和非特異性的特點(diǎn)，其解剖、生理、病理特殊，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致病因繁多，涉及耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科等多個(gè)學(xué)科，根據(jù)病因差異，預(yù)后不同。

3.1 頭暈/眩暈的病因分析

本研究顯示，頭暈/眩暈在各年齡段均有發(fā)病，且隨年齡增加呈上升趨勢(shì)，女性較男性更易發(fā)生，40～60歲是高發(fā)年齡段。頭暈/眩暈的病因多種多樣，本組909例患者病因排列前5位的依次為：良性陣發(fā)性位置性眩暈499例（54.9%）、其他原因的頭暈173例（19.0%）、偏頭痛性眩暈62例（6.8%）、精神性頭暈52例（5.7%）、梅尼埃病51例（5.6%）。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了很多關(guān)于頭暈/眩暈病因的流行病學(xué)研究，2005年Brandt教授對(duì)神經(jīng)科門診5 353例頭暈患者的病因進(jìn)行診斷分析，位于前4位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、驚恐發(fā)作、前庭中樞性眩暈及偏頭痛[9]。我國(guó)學(xué)者邱峰等對(duì)367例神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈患者的病因進(jìn)行分析，位于前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、后循環(huán)缺血及偏頭痛，分別占59.7%、17.7%、8.4%[10]。以上研究提示良性陣發(fā)性位置性眩暈是頭暈/眩暈患者的主要病因，在各年齡段均居首位，但由于患者就診的科室不同及調(diào)查方式不同，導(dǎo)致病因?qū)W研究的結(jié)果仍存在一定差異。前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性耳聾在本組研究中發(fā)生率偏低，均為0.6%，顯著低于以往報(bào)道。分析其原因，前庭神經(jīng)元炎大多因病情就診于急診科，而突發(fā)性耳聾患者由于聽(tīng)力下降而首先就診于耳鼻喉科。

3.2 后循環(huán)缺血

近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，椎動(dòng)脈為責(zé)任血管的后循環(huán)缺血，其臨床癥狀可表現(xiàn)為孤立性眩暈。本組中后循環(huán)缺血27例，占3.0%，均以孤立性眩暈為唯一的首發(fā)癥狀。Braun等[11]報(bào)道了12例以孤立性眩暈為主訴的患者，9例有自發(fā)性眼震，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣體征，均被誤診為外周前庭疾病，發(fā)病后7天內(nèi)逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣體征，MRI-DWI可見(jiàn)高信號(hào)梗死灶，眼動(dòng)檢查床邊三步法（HINTS）（甩頭試驗(yàn)+凝視性眼震+眼偏斜反應(yīng)）判斷中樞性損害的敏感性為100%，特異性為96%，而48小時(shí)內(nèi)MRI-DWI的假陰性率為12%。因此，對(duì)于首次發(fā)作的急性前庭綜合征患者，如出現(xiàn)垂直眼震、視眼動(dòng)系統(tǒng)檢查異常均提示中樞受累，注意結(jié)合影像學(xué)檢查以避免漏診誤診[12]。

3.3 精神性頭暈

本組中精神性頭暈以女性多見(jiàn)，但占比低于以往報(bào)道。臨床工作中，精神因素在頭暈患者的病因診斷中往往被忽略，在國(guó)外的病因分析中，恐懼性、姿勢(shì)性眩暈發(fā)病僅次于BPPV[13]，國(guó)內(nèi)的診斷率則普遍偏低，與缺乏確切客觀的檢查依據(jù)有關(guān)。近年來(lái)，眩暈與精神因素的關(guān)系逐漸受到重視，有研究證實(shí)，焦慮、抑郁和軀體化障礙患者常出現(xiàn)頭暈和平衡障礙，眩暈患者常伴有焦慮和抑郁障礙，對(duì)于發(fā)作不伴有小腦、腦干及其他前庭系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，無(wú)基礎(chǔ)疾病的持續(xù)性頭暈/眩暈患者，應(yīng)進(jìn)行焦慮和抑郁等相關(guān)精神心理量表評(píng)估。

近年來(lái)，頭暈/眩暈受到醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的關(guān)注，世界衛(wèi)生組織決定在國(guó)際疾病第11版（ICD-11）中首次加入前庭疾病國(guó)際分類（ICVD），新的框架結(jié)構(gòu)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，將引起頭暈/眩暈臨床診斷思維和學(xué)術(shù)理念的不斷更新。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立了頭暈/眩暈診療中心，這種以專病中心為平臺(tái)、多學(xué)科協(xié)助的模式，對(duì)于改變傳統(tǒng)的病因觀念，推動(dòng)頭暈/眩暈病因診斷具有積極作用。