翟志永，郭 陽

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110022）

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，除了要求具有扎實的理論基礎，還必須具有較強的臨床實踐能力。臨床思維和臨床動手能力的培養(yǎng)是實習的重點內(nèi)容，而腰椎穿刺術是神經(jīng)內(nèi)科應用非常普遍的輔助檢查，對于疾病的診斷有重要價值。目前國內(nèi)各大院校將允許反復操作的穿刺模擬人引入穿刺術教學中，但由于欠缺真實的現(xiàn)場情景，學生缺乏學習興趣和自主學習能力。教師急需嘗試應用新型教學模式，更大程度地調(diào)動學生的積極性。

微課（Micro Learning Resource）是指以短小精悍的微視頻為主要載體，教師在教學過程中圍繞某一知識點或教學重點、難點而設計開發(fā)的一種情景化、支持多種學習方式的新型網(wǎng)絡課程資源[1]。醫(yī)學模擬教學是指利用模擬技術創(chuàng)設出模擬患者和模擬臨床場景，代替真實患者進行臨床教學和實踐的教育方法[2]。教師可利用有限的時間進行混合式教學，以提高學生的思維能力。將微課結(jié)合情景模擬教學模式應用于腰椎穿刺術的實踐教學中，能有效提高教學效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機選取2013級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)8個班級學生共168人為研究對象，以班為單位分成實驗組（88人）和對照組（80人）。兩組學生年齡、性別、入學成績比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。實驗組采用基于微課的情景模擬教學模式，對照組采用傳統(tǒng)教學模式。培訓教師均由神經(jīng)內(nèi)科具有高年資住院醫(yī)師及以上職稱的臨床教師擔任。培訓前教師集體備課，統(tǒng)一教學方法和內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學模式，帶教教師在課堂講授腰椎穿刺術的基本知識，講解演示腰椎穿刺術操作要領及注意事項，再組織學生分組練習，教師指導及糾錯。

1.2.2 實驗組 采用微課結(jié)合情景模擬教學模式，將腰椎穿刺術操作錄制成微視頻，并將相關理論內(nèi)容及注意事項制作成PPT，提前3天統(tǒng)一上傳至學生微信群。學生課前自行觀看微視頻，了解相關內(nèi)容及具體操作流程?？煞磸投啻螌W習視頻內(nèi)容，直到徹底理解掌握為止。有疑問也可以隨時在微信群提出，教師隨時予以解答，或自行查閱相關資料解決。微課內(nèi)容盡量簡明扼要，直觀、形象而生動，避免過于復雜使學生難于理解或占用學生過多時間。（1）模擬場景設置。模擬場景需要營造仿真實現(xiàn)場氛圍，配有“門診”“急診”或“住院”標識貼，住院模擬人佩戴腕帶。根據(jù)需要配置屏風等設備。高仿真模擬人適當著裝，根據(jù)病例特點以多種體位放置于檢查床上。（2）設計情景模擬案例。教師以臨床真實病例為背景，體現(xiàn)病例的生動性，結(jié)合病例核查患者行腰椎穿刺術的適應證及禁忌證。情景舉例：男性患者，40歲，持續(xù)頭痛2小時來診?；颊?小時前抬家具時突然出現(xiàn)劇烈頭痛，伴有惡心嘔吐，伴有視物雙影。癥狀持續(xù)不緩解，不伴有發(fā)熱等其他癥狀。查體可見右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，眼底檢查可見視乳頭輕度水腫，血液化驗檢查正常。立即完善頭顱CT檢查，未見明顯異常。結(jié)合患者病情，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血可能性大，目前頭顱CT陰性，急需進一步行腰椎穿刺術明確診斷。（3）腰椎穿刺術操作的情景模擬。由1名術者和1名助手完成腰椎穿刺術，另由1名學生替代模擬人與醫(yī)師進行交流。對整個操作過程的要求體現(xiàn)如下幾個方面：①步驟完整；②順序正確；③操作規(guī)范；④無菌操作；⑤與患者的溝通和交流；⑥團隊合作的默契度；⑦體現(xiàn)人文關懷；⑧操作時間的把握。

在演練過程中及結(jié)束時設置突發(fā)情況，如穿刺針沒拿住掉到地上、放液時腦脊液線樣噴出、穿刺后患者頭痛等。由小組成員處理，鍛煉學生的臨床思維能力、緊急應變能力和靈活運用能力。教師對演練中存在的問題進行指導，小組成員互換角色練習。

1.2.3 評價方法（1）理論和技能操作成績。采用傳統(tǒng)試卷對兩組進行知識點理論測試，包括腰椎穿刺術理論、操作要點、注意事項等。題型包括單選題、填空題及簡答題，滿分100分。技能操作考核標準參照《全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽細則》，滿分100分。

（2）評判性思維能力測評。采用改良的評判性思維能力測量表（CTDI-CV），該量表包括：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲、認知成熟度，每個維度包括10個條目。量表總分最低為70分，最高為420分，分數(shù)越高表示評判性思維能力越強。

（3）問卷評價教學效果。問卷包括提高學習興趣、提高學習效率、提高自主學習能力、提高臨床思維能力、提高團隊協(xié)作能力5個條目，每條目有很滿意、比較滿意、一般和較差4個選項，很滿意與比較滿意的人數(shù)之和為滿意人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SAS 9.1軟件，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及百分數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生的理論和技能操作成績比較

實驗組學生的理論成績和技能操作成績均顯著高于對照組（P＜0.01），見表 1。

表1 實驗組和對照組學生的理論和技能操作成績比較（x±s，分）

2.2 兩組學生評判性思維能力比較

實驗組學生的評判性思維能力總分及各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 實驗組和對照組學生的評判性思維能力得分比較（x±s，分）

2.3 兩組學生對教學效果的滿意度比較

實驗組對教學效果5個方面的滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。微課基礎上的情景模擬教學模式在提高學習興趣、提高學習效率、提高自主學習能力、提高臨床思維能力、提高團隊協(xié)作能力5個方面均表現(xiàn)出較高的教學滿意度，見表3。

表3 實驗組和對照組學生對教學效果的滿意度比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)病學實踐教學的考核標準仍以理論教學內(nèi)容為主，考核過程不能充分體現(xiàn)學生的實踐教學內(nèi)容，如學生對疾病的分析思路、與患者有效溝通、實際解決臨床中遇到的問題等。如何在現(xiàn)有的醫(yī)學教育教學體系的基礎上與時俱進，不斷創(chuàng)新、改革和發(fā)展，是教師需要認真思考和研究的重要課題。目前我國學生因原有的醫(yī)學知識儲備不足，自主學習能力較差，習慣于被動接收所教授的內(nèi)容[3]。在面對學生自主學習能力欠缺的情況下，教師急需嘗試應用新型教學模式，調(diào)動學生學習的積極性。

神經(jīng)科腰椎穿刺術的實踐教學同時要求學生具備神經(jīng)科臨床思維和臨床動手能力。本研究采用微課結(jié)合情景模擬的教學模式，既提高了學生關于腰椎穿刺術的理論和技能操作能力，又顯著提高了學生的批判性思維能力，提高了教學效果和滿意度。總結(jié)起來，基于微課的情景模擬教學模式具有以下優(yōu)勢：（1）微課教學契合了網(wǎng)絡時代追求高效與便捷的趨勢，為學習者提供了更具針對性、互動性的自助式學習，培養(yǎng)和引導學生提高自主學習能力，促進教育與現(xiàn)代信息技術的深度融合[4]，大大提高了學生的學習效率。（2）情景模擬教學中生動的情景提高了學生的感性認識和學習興趣，激發(fā)了學生的學習動機[5]。（3）提高了學生的臨床思維能力和解決問題的能力。從微課的理論學習到情景模擬的實踐操作，環(huán)環(huán)相扣，引發(fā)思考，使學生自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并有效解決問題。操作過程中的不確定因素也大大提高了學生的臨床應變能力。（4）提高了團隊協(xié)作能力。腰椎穿刺術的操作和臨床實際相結(jié)合，需要術者和助手的默契配合和鼓勵支持才能完成，使學生在自我調(diào)適和互相磨合過程中取得進步。（5）情景模擬教學模式也強調(diào)與患者之間的溝通交流以及人文關懷，通過與患者的交流，使學生對醫(yī)生角色有更深的理解[6]。（6）從微課到情景模擬教學不只是簡單的教學方法的累加，而是一種師生共同積極參與的對知識認識、理解、實踐、批判性思維、掌握的新型教學模式[7]。

隨著信息技術的發(fā)展，應用創(chuàng)新型教學模式來提高醫(yī)療人才的能力和素質(zhì)越來越緊迫。然而教師常常只注重微課或情景模擬的形式，未來對微課及情景模擬教學質(zhì)性研究的深度還有待提高[8]。