陳曉霞，侯文文，王貴生

1 病例報道

1.1 一般資料 患者男性，53歲，無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部劇烈疼痛1 d入院。一般情況可，查體雙腎區(qū)無隆起，右腎區(qū)叩擊痛，膀胱區(qū)無壓痛。不伴有肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，不伴寒戰(zhàn)，無發(fā)熱；化驗：白細(xì)胞10.16×109/L，尿潛血(+-)，紅細(xì)胞計數(shù)30個/ml?；颊?年前因右側(cè)輸尿管結(jié)石，行體外振波碎石，采用X線聚焦，激發(fā)3000次，術(shù)后結(jié)石成功排出。

1.2 影像資料 入院后行全腹(GE Discovery CT 750 HD)CT平掃+增強+尿路重建檢查。平掃顯示右腎2個高密度結(jié)石影，大者約0.7 cm×0.6 cm，CT值約836 HU，右側(cè)腎盂、輸尿管上段管壁模糊，上段輸尿管周邊脂肪間隙模糊，見條帶樣低密度影包繞(圖1A)；增強掃描延遲期見右側(cè)腎盂輸尿管連接處局部呈雙腔改變，向下見造影劑外滲至右側(cè)輸尿管近段管腔周邊，破口位于右側(cè)腎盂輸尿管連接處(圖1B、C)；容積再現(xiàn)(VR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)上可見漏出的造影劑位于右側(cè)腎盂并向下伸延至右側(cè)輸尿管近段周邊(圖1D、E)，右側(cè)輸尿管較對側(cè)細(xì)，顯影較對側(cè)淡。

1.3 手術(shù)及結(jié)果 行膀胱鏡下置雙J管內(nèi)引流，術(shù)后給予抗感染治療，患者無不適主訴。術(shù)后行全腹(GE Discovery CT 750 HD)CT平掃+增強+尿路重建檢查，腎盂輸尿管處未見造影劑外滲。

圖1 腎盂、輸尿管影像學(xué)表現(xiàn)

A.右側(cè)腎盂、輸尿管上段管壁結(jié)構(gòu)不清，上段輸尿管周邊脂肪間隙模糊，見條帶狀低密度影包繞。B、C.增強掃描延遲期見右側(cè)腎盂輸尿管連接處局部呈雙腔改變，向下見造影劑外滲至右側(cè)輸尿管近段管腔周邊。D、E.容積再現(xiàn)(VR)及最大密度投影(MIP)上可見漏出的造影劑位于右側(cè)腎盂并向下延伸至右側(cè)輸尿管近段周邊

2 討 論

自發(fā)性腎盂輸尿管破裂為泌尿外科少見疾病，輸尿管常見損傷部位為輸尿管上段(70%)、下段次之(22%)，中段少見(8%)[1]。腎盂輸尿管交界處損傷在腎臟損傷的發(fā)生率約為0.8%[2]，但對于其破裂詳細(xì)機(jī)制尚缺少確切文獻(xiàn)報告。目前認(rèn)為，其發(fā)生原因一是由于腎盂輸尿管內(nèi)壓力急劇增高，二是破裂部位組織有病理性損害[3]。上述兩個因素可發(fā)生于輸尿管結(jié)石、暴力外傷、泌尿系結(jié)核、腹膜后纖維化、腎盂腫瘤性病變、轉(zhuǎn)移性腫瘤局部浸潤等造成腎盂壓力增高，也可繼發(fā)于體外碎石、經(jīng)皮腎鏡、膀胱鏡等技術(shù)應(yīng)用的醫(yī)源性損傷。本例患者9年前曾有體外碎石治療史，可能造成腎盂輸尿管連接處局部的潛在損傷，在此基礎(chǔ)上若有致集合系統(tǒng)內(nèi)壓力驟然升高的情況存在，是本次右側(cè)腎盂輸尿管連接處破裂發(fā)生可能原因。

腎臟集合系統(tǒng)的損傷常繼發(fā)于有基礎(chǔ)疾患的腎

臟，多見于右側(cè)，起病往往隱匿。自發(fā)性腎盂輸尿管破裂的臨床癥狀與其發(fā)生原因和破裂后尿液外滲的繼發(fā)刺激反應(yīng)程度有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為無誘因急性發(fā)作的腰腹部疼痛。文獻(xiàn)[4]報道，腎臟集合系統(tǒng)損傷中66.7%以患側(cè)腰痛為主要表現(xiàn)，33.3%以腹痛、腹膜刺激征為主要表現(xiàn)，合并惡心、嘔吐等非特異性癥狀。少數(shù)患者可有血尿、膿尿，臨床表現(xiàn)及體征不具有特異性，明確診斷有一定困難[5]，如破口自發(fā)間斷性閉合，可使尿外滲所致癥狀短暫緩解而延誤診治[6]。

腎盂輸尿管連接處破裂，致尿液由破口漏出輸尿管進(jìn)入腎周間隙，尿液外漏在平掃呈水樣密度，增強掃描動脈期及靜脈期無強化，分泌期外漏尿液呈高密度，可見與腎盂輸尿管連接處的破口相連。多層螺旋CT目前已廣泛應(yīng)用進(jìn)行腎臟創(chuàng)傷的明確診斷，具有掃描速度快、圖像分辨率高及覆蓋范圍大的特點。對患者進(jìn)行CT平掃+增強+尿路重建掃描，再通過多種形式的圖像后處理，如容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)等技術(shù)，可以直觀的顯示外滲尿液與腎臟集合系統(tǒng)損傷的相連部位、多角度觀察破口位置及大小等，為腎盂輸尿管損傷的臨床診斷與治療提供準(zhǔn)確、客觀的影像學(xué)依據(jù)。