張遷龍，齊立杰，李勝男，董 蘭

腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉具有起效迅速，阻滯完善，并可持續(xù)給藥，且對心肺功能影響較小，術中循環(huán)穩(wěn)定，有利于患者術后恢復等優(yōu)點[1]，是膝關節(jié)交叉韌帶損傷關節(jié)鏡下韌帶重建術比較適宜的麻醉方法，但影響麻醉效果的因素較多，臨床應用中尚缺乏明確的理論依據(jù)。本研究通過分析不同腦脊液流速對麻醉平面、止血帶效果及不良反應的影響，探討腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉影響麻醉效果的因素，旨在為臨床實踐提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2017-01至2018-01收治的膝關節(jié)交叉韌帶損傷患者200例為研究對象，均為男性，年齡20～40歲，平均(27.2±5.2)歲；身高165～175 cm，平均(169.9±2.6)cm；體重60～75 kg，平均(69.8±3.1)kg，均無高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等其他系統(tǒng)疾病史 。ASAⅠ-Ⅱ級，手術均為膝關節(jié)交叉韌帶損傷關節(jié)鏡下韌帶重建術，麻醉方法均為腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉。兩組年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)腦脊液流到腰麻針口的時間 分為兩組，每組100例，5 s以下的為A組，10 s以上的為B組(5～10 s不在本文的討論范圍內(nèi))。本研究通過我院倫理道德委員會審核，所有患者對本研究均完全知情同意。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度(SPO2)，無創(chuàng)血壓(收縮壓SBP、舒張壓DBP、平均動脈壓MAP)，心率(HR)及心電圖(ECG)，建立上肢靜脈通路，并在20 min內(nèi)快速輸注復方氯化鈉300～500 ml。兩組患者均采取患肢在上的側(cè)臥位進行麻醉穿刺，穿刺點均為L3-4間隙，硬膜外穿刺成功后以25 G腰麻針(批號:2091155，江陰市金鳳醫(yī)療器材有限公司)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腰麻針突破硬脊膜后拔出腰麻針芯，控制腦脊液流到腰麻針口的時間5 s以下的為A組， 10 s以上的為B組。兩組均給予0.5%羅哌卡因3 ml(批號: H200601372，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，0.75%羅哌卡因2 ml+生理鹽水1 ml，推注時間均為30 s(速度0.1 ml/s[2])，注藥結束后退出腰麻針，并于硬膜外腔向頭端置入硬膜外導管3 cm，恢復仰臥位。若在麻醉過程中出現(xiàn)MAP低于基礎值20%或HR低于50次/min分別給予快速補液、麻黃素5～10 mg，或阿托品0.3～0.5 mg處理[3]，若麻醉平面低于T10或不能滿足手術需要時，則硬膜外追加2%利多卡因4～8 ml，術程控制在60～150 min。所有麻醉操作、麻醉平面測試均由同一組麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 (1)痛覺阻滯平面：兩組患者痛覺阻滯平面達到T8的時間以及最高痛覺阻滯平面的出現(xiàn)時間[4]。(2)運動阻滯平面：給藥 5 min 后采用 Bromage 評分法[5]評價運動阻滯平面情況，不存在運動阻滯記0分；不能夠直腿抬起記1分；不能夠屈膝記2 分；膝、踝關節(jié)不能夠彎曲記3分。(3)止血帶效果:手術過程中能夠配合，無痛且不需要其他輔助用藥為優(yōu)；手術過程中存在輕微的牽拉疼痛，需要追加少量的輔助用藥為良；手術中鎮(zhèn)痛無效，疼痛不可忍受，導致只有增加其他輔助用藥來幫助鎮(zhèn)痛才能夠順利地完成手術為差[6]。(4)循環(huán)指標：麻醉前(T1)、蛛網(wǎng)膜下腔注藥后15 min(T2)、上止血帶后30 min(T3)、60 min(T4)及90 min(T5)時患者MAP及HR。(5)不良反應：記錄患者發(fā)生低血壓、最低血壓發(fā)生的時間、惡心嘔吐、頭痛及寒戰(zhàn)的例數(shù)。

2 結 果

2.1 痛覺阻滯平面和運動阻滯平面比較 兩組患者痛覺阻滯平面均在不同時間達到T8水平，硬膜外均未追加藥物，但A組患者T8阻滯出現(xiàn)時間及最高阻滯平面出現(xiàn)時間均明顯早于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)；給藥5 min 后兩組患者運動阻滯平面Bromage 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。

組別T8阻滯出現(xiàn)時間(min)最高阻滯平面出現(xiàn)時間(min)運動阻滯Bromage評分(分)A組9.16±0.4111.12±0.232.95±0.31B組11.97±0.44①15.24±0.22①2.52±0.72

注：A組，腦脊液流速5 s以下; B組，腦脊液流速10 s以上，與A組比較，①P<0.05

2.2 止血帶效果比較 A組患者止血帶效果為優(yōu)者占99%，僅1例效果為良，明顯好于B組(優(yōu)和良的比例分別為87%和12%)(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 兩組腰麻(A)和硬脊膜外聯(lián)合麻醉(B)患者麻醉效果的比較 (n；%)

注：A組，腦脊液流速5 s以下; B組，腦脊液流速10 s以上。與A組比較，①P<0.05

2.3 循環(huán)情況比較 A組患者HR在T2時明顯升高，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

組別T1T2T3T4T5MAP(mmHg) A組71.13±9.0466.74±7.9267.30±6.4369.75±5.9770.81±7.58 B組70.32±8.8866.95±8.4168.74±7.6368.95±7.0371.01±6.73HR(次/min) A組67.89±8.2180.22±10.05①74.53±7.6675.05±8.7177.81±6.56 B組65.41±7.9379.39±9.0172.89±6.8573.33±7.7476.90±6.07

注：與T1比較， ①P<0.05

2.4 不良反應發(fā)生 A組2例發(fā)生低血壓，1例惡心嘔吐，1例寒戰(zhàn)；B組患者未發(fā)生低血壓，惡心嘔吐、寒戰(zhàn)分別為1例；兩組患者不良反應發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

膝關節(jié)前交叉韌帶是膝關節(jié)靜力和動力性穩(wěn)定結構，對于維持膝關節(jié)穩(wěn)定性有重要作用[7]，關節(jié)鏡下膝關節(jié)前交叉韌帶重建術能夠保證患者膝關節(jié)的穩(wěn)定性[8]，是治療膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的首選方法。關節(jié)鏡下膝關節(jié)前交叉韌帶重建術臨床常采用腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉的麻醉方法，不僅起效快、麻醉效果確切、對患者呼吸及循環(huán)影響小，還能減小手術應激反應[9]，降低術后肺感染的發(fā)生率，該手術要求鎮(zhèn)痛效果及運動阻滯良好，痛覺阻滯平面需達到T8-10，麻醉效果維持2～3 h。目前，腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔臨床最常應用的藥物為羅哌卡因，但其對中樞神經(jīng)和心臟有一定的毒性，尤其是劑量大、濃度高時，不良反應明顯增加(如軟腦膜血管收縮作用增強 ，引起脊髓缺血損傷[10])。文獻[11]研究表明，0.5%羅哌卡因中樞神經(jīng)和心臟毒性低，運動神經(jīng)阻滯程度低，有利于術后早期功能鍛煉，還可以降低下肢血栓形成的風險[12-14]。本研究選擇0.5%羅哌卡因輕比重液3 ml，以阻滯平面、止血帶效果、血流動力學變化及不良反應的發(fā)生情況作為主要的衡量指標，探討腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉不同腦脊液流速對麻醉效果的影響。

腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉時，影響麻醉平面的因素較多，主要包括患者體位、硬脊膜內(nèi)的藥物比重及注藥速度等[15]。本研究在保證藥物比重、患者體位等因素一致的條件下，僅研究腦脊液流速對痛覺阻滯平面、運動神經(jīng)阻滯效能、止血帶效果及并發(fā)癥的影響。結果顯示，兩組患者痛覺阻滯平面均達到T8水平，運動阻滯評分也均達到2分以上，能滿足手術的麻醉需要，兩組患者在上止血帶90 min時，患者 MAP及HR與術前比較均無明顯變化，無明顯的止血帶反應，說明蛛網(wǎng)膜下腔應用0.5%羅哌卡因3 ml能滿足關節(jié)鏡下膝關節(jié)前交叉韌帶重建術的麻醉需要。同時，本研究結果也表明，不同腦脊液流速患者在相同注藥速度的條件下，其痛覺阻滯平面及止血帶效果方面存在一定的差異，腦脊液流速快的患者，其T8阻滯出現(xiàn)時間及最高痛覺阻滯平面出現(xiàn)的時間較早，止血帶效果為優(yōu)者的比例較高，雖然，其最低血壓的出現(xiàn)時間較早，但是在低血壓、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率方面與腦脊液流速慢的患者之間并無明顯區(qū)別，說明腦脊液流速會對麻醉效果產(chǎn)生一定的影響。分析其原因可能與腦脊液在硬脊膜內(nèi)的循環(huán)速度有一定的關系，腦脊液流速越快，腦脊液壓力越大，在硬脊膜內(nèi)的循環(huán)速度也越快，因此，硬脊膜內(nèi)注藥后麻醉平面上升也較快，但由于阻滯平面在T8以下，因而對循環(huán)的干擾較小，患者僅表現(xiàn)為注藥后15 min時HR有所增加，而MAP并無明顯下降，因而惡心嘔吐的發(fā)生率也較低。

綜上所述，腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉中影響麻醉平面的因素很多，除藥物種類、劑量、濃度、容量、比重、患者體位、注藥速度、麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及患者身體條件等因素外，腦脊液流速也是重要的影響因素之一。腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉時，腦脊液流速快的患者蛛網(wǎng)膜下腔以0.1 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因3 ml，痛覺阻滯平面能達到較快的達到T8水平，鎮(zhèn)痛效果滿意，麻醉效果優(yōu)，患者無止血帶反應，且血流動力學穩(wěn)定 ，可以滿足關節(jié)鏡下膝關節(jié)交叉韌帶重建術的麻醉要求。另外，本研究是針對特殊人群不同腦脊液流速對麻醉效果影響進行的初步探索，由于樣本量和研究方法有限，不同腦脊液流速對麻醉效果的影響在不同人群、不同手術中的合理應用仍需要進一步探索。