張遷龍，齊立杰，李勝男，董 蘭

腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉具有起效迅速，阻滯完善，并可持續(xù)給藥，且對(duì)心肺功能影響較小，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[1]，是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)比較適宜的麻醉方法，但影響麻醉效果的因素較多，臨床應(yīng)用中尚缺乏明確的理論依據(jù)。本研究通過(guò)分析不同腦脊液流速對(duì)麻醉平面、止血帶效果及不良反應(yīng)的影響，探討腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉影響麻醉效果的因素，旨在為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2017-01至2018-01收治的膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者200例為研究對(duì)象，均為男性，年齡20～40歲，平均(27.2±5.2)歲；身高165～175 cm，平均(169.9±2.6)cm；體重60～75 kg，平均(69.8±3.1)kg，均無(wú)高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等其他系統(tǒng)疾病史 。ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，手術(shù)均為膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)，麻醉方法均為腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉。兩組年齡、身高、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)腦脊液流到腰麻針口的時(shí)間 分為兩組，每組100例，5 s以下的為A組，10 s以上的為B組(5～10 s不在本文的討論范圍內(nèi))。本研究通過(guò)我院倫理道德委員會(huì)審核，所有患者對(duì)本研究均完全知情同意。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度(SPO2)，無(wú)創(chuàng)血壓(收縮壓SBP、舒張壓DBP、平均動(dòng)脈壓MAP)，心率(HR)及心電圖(ECG)，建立上肢靜脈通路，并在20 min內(nèi)快速輸注復(fù)方氯化鈉300～500 ml。兩組患者均采取患肢在上的側(cè)臥位進(jìn)行麻醉穿刺，穿刺點(diǎn)均為L(zhǎng)3-4間隙，硬膜外穿刺成功后以25 G腰麻針(批號(hào):2091155，江陰市金鳳醫(yī)療器材有限公司)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腰麻針突破硬脊膜后拔出腰麻針芯，控制腦脊液流到腰麻針口的時(shí)間5 s以下的為A組， 10 s以上的為B組。兩組均給予0.5%羅哌卡因3 ml(批號(hào): H200601372，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，0.75%羅哌卡因2 ml+生理鹽水1 ml，推注時(shí)間均為30 s(速度0.1 ml/s[2])，注藥結(jié)束后退出腰麻針，并于硬膜外腔向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，恢復(fù)仰臥位。若在麻醉過(guò)程中出現(xiàn)MAP低于基礎(chǔ)值20%或HR低于50次/min分別給予快速補(bǔ)液、麻黃素5～10 mg，或阿托品0.3～0.5 mg處理[3]，若麻醉平面低于T10或不能滿足手術(shù)需要時(shí)，則硬膜外追加2%利多卡因4～8 ml，術(shù)程控制在60～150 min。所有麻醉操作、麻醉平面測(cè)試均由同一組麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)痛覺(jué)阻滯平面：兩組患者痛覺(jué)阻滯平面達(dá)到T8的時(shí)間以及最高痛覺(jué)阻滯平面的出現(xiàn)時(shí)間[4]。(2)運(yùn)動(dòng)阻滯平面：給藥 5 min 后采用 Bromage 評(píng)分法[5]評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯平面情況，不存在運(yùn)動(dòng)阻滯記0分；不能夠直腿抬起記1分；不能夠屈膝記2 分；膝、踝關(guān)節(jié)不能夠彎曲記3分。(3)止血帶效果:手術(shù)過(guò)程中能夠配合，無(wú)痛且不需要其他輔助用藥為優(yōu)；手術(shù)過(guò)程中存在輕微的牽拉疼痛，需要追加少量的輔助用藥為良；手術(shù)中鎮(zhèn)痛無(wú)效，疼痛不可忍受，導(dǎo)致只有增加其他輔助用藥來(lái)幫助鎮(zhèn)痛才能夠順利地完成手術(shù)為差[6]。(4)循環(huán)指標(biāo)：麻醉前(T1)、蛛網(wǎng)膜下腔注藥后15 min(T2)、上止血帶后30 min(T3)、60 min(T4)及90 min(T5)時(shí)患者M(jìn)AP及HR。(5)不良反應(yīng)：記錄患者發(fā)生低血壓、最低血壓發(fā)生的時(shí)間、惡心嘔吐、頭痛及寒戰(zhàn)的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 痛覺(jué)阻滯平面和運(yùn)動(dòng)阻滯平面比較 兩組患者痛覺(jué)阻滯平面均在不同時(shí)間達(dá)到T8水平，硬膜外均未追加藥物，但A組患者T8阻滯出現(xiàn)時(shí)間及最高阻滯平面出現(xiàn)時(shí)間均明顯早于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)；給藥5 min 后兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯平面Bromage 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別T8阻滯出現(xiàn)時(shí)間(min)最高阻滯平面出現(xiàn)時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分(分)A組9.16±0.4111.12±0.232.95±0.31B組11.97±0.44①15.24±0.22①2.52±0.72

注：A組，腦脊液流速5 s以下; B組，腦脊液流速10 s以上，與A組比較，①P<0.05

2.2 止血帶效果比較 A組患者止血帶效果為優(yōu)者占99%，僅1例效果為良，明顯好于B組(優(yōu)和良的比例分別為87%和12%)(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腰麻(A)和硬脊膜外聯(lián)合麻醉(B)患者麻醉效果的比較 (n；%)

注：A組，腦脊液流速5 s以下; B組，腦脊液流速10 s以上。與A組比較，①P<0.05

2.3 循環(huán)情況比較 A組患者HR在T2時(shí)明顯升高，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

組別T1T2T3T4T5MAP(mmHg) A組71.13±9.0466.74±7.9267.30±6.4369.75±5.9770.81±7.58 B組70.32±8.8866.95±8.4168.74±7.6368.95±7.0371.01±6.73HR(次/min) A組67.89±8.2180.22±10.05①74.53±7.6675.05±8.7177.81±6.56 B組65.41±7.9379.39±9.0172.89±6.8573.33±7.7476.90±6.07

注：與T1比較， ①P<0.05

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生 A組2例發(fā)生低血壓，1例惡心嘔吐，1例寒戰(zhàn)；B組患者未發(fā)生低血壓，惡心嘔吐、寒戰(zhàn)分別為1例；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)靜力和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要作用[7]，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)能夠保證患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[8]，是治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的首選方法。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)臨床常采用腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉的麻醉方法，不僅起效快、麻醉效果確切、對(duì)患者呼吸及循環(huán)影響小，還能減小手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[9]，降低術(shù)后肺感染的發(fā)生率，該手術(shù)要求鎮(zhèn)痛效果及運(yùn)動(dòng)阻滯良好，痛覺(jué)阻滯平面需達(dá)到T8-10，麻醉效果維持2～3 h。目前，腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉蛛網(wǎng)膜下腔臨床最常應(yīng)用的藥物為羅哌卡因，但其對(duì)中樞神經(jīng)和心臟有一定的毒性，尤其是劑量大、濃度高時(shí)，不良反應(yīng)明顯增加(如軟腦膜血管收縮作用增強(qiáng) ，引起脊髓缺血損傷[10])。文獻(xiàn)[11]研究表明，0.5%羅哌卡因中樞神經(jīng)和心臟毒性低，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度低，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，還可以降低下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。本研究選擇0.5%羅哌卡因輕比重液3 ml，以阻滯平面、止血帶效果、血流動(dòng)力學(xué)變化及不良反應(yīng)的發(fā)生情況作為主要的衡量指標(biāo)，探討腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉不同腦脊液流速對(duì)麻醉效果的影響。

腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉時(shí)，影響麻醉平面的因素較多，主要包括患者體位、硬脊膜內(nèi)的藥物比重及注藥速度等[15]。本研究在保證藥物比重、患者體位等因素一致的條件下，僅研究腦脊液流速對(duì)痛覺(jué)阻滯平面、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效能、止血帶效果及并發(fā)癥的影響。結(jié)果顯示，兩組患者痛覺(jué)阻滯平面均達(dá)到T8水平，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分也均達(dá)到2分以上，能滿足手術(shù)的麻醉需要，兩組患者在上止血帶90 min時(shí)，患者 MAP及HR與術(shù)前比較均無(wú)明顯變化，無(wú)明顯的止血帶反應(yīng)，說(shuō)明蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用0.5%羅哌卡因3 ml能滿足關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的麻醉需要。同時(shí)，本研究結(jié)果也表明，不同腦脊液流速患者在相同注藥速度的條件下，其痛覺(jué)阻滯平面及止血帶效果方面存在一定的差異，腦脊液流速快的患者，其T8阻滯出現(xiàn)時(shí)間及最高痛覺(jué)阻滯平面出現(xiàn)的時(shí)間較早，止血帶效果為優(yōu)者的比例較高，雖然，其最低血壓的出現(xiàn)時(shí)間較早，但是在低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率方面與腦脊液流速慢的患者之間并無(wú)明顯區(qū)別，說(shuō)明腦脊液流速會(huì)對(duì)麻醉效果產(chǎn)生一定的影響。分析其原因可能與腦脊液在硬脊膜內(nèi)的循環(huán)速度有一定的關(guān)系，腦脊液流速越快，腦脊液壓力越大，在硬脊膜內(nèi)的循環(huán)速度也越快，因此，硬脊膜內(nèi)注藥后麻醉平面上升也較快，但由于阻滯平面在T8以下，因而對(duì)循環(huán)的干擾較小，患者僅表現(xiàn)為注藥后15 min時(shí)HR有所增加，而MAP并無(wú)明顯下降，因而惡心嘔吐的發(fā)生率也較低。

綜上所述，腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉中影響麻醉平面的因素很多，除藥物種類、劑量、濃度、容量、比重、患者體位、注藥速度、麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者身體條件等因素外，腦脊液流速也是重要的影響因素之一。腰麻和硬脊膜外聯(lián)合麻醉時(shí)，腦脊液流速快的患者蛛網(wǎng)膜下腔以0.1 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因3 ml，痛覺(jué)阻滯平面能達(dá)到較快的達(dá)到T8水平，鎮(zhèn)痛效果滿意，麻醉效果優(yōu)，患者無(wú)止血帶反應(yīng)，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ，可以滿足關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)的麻醉要求。另外，本研究是針對(duì)特殊人群不同腦脊液流速對(duì)麻醉效果影響進(jìn)行的初步探索，由于樣本量和研究方法有限，不同腦脊液流速對(duì)麻醉效果的影響在不同人群、不同手術(shù)中的合理應(yīng)用仍需要進(jìn)一步探索。