莊揚(yáng)名,栗 明

(1. 北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院,北京 100051;2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥之一，病程超過5年的糖尿病患者中DN檢出率為20%～60%，是引起終末期腎病和死亡的重要原因之一[1]。在DN病理分期中，Mogenson分期中的Ⅲ、Ⅳ期是DN患者較為常見臨床分期[2]，此期患者一個(gè)顯著臨床特征為尿白蛋白排泄率(UAER)>20 μg/min，如不及時(shí)治療則患者腎功能進(jìn)一步惡化，后期可進(jìn)展為腎衰竭或尿毒癥[3]。目前關(guān)于DN發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，除了與胰島素抵抗、血糖代謝紊亂直接相關(guān)外，凝血功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙在糖尿病及其慢性并發(fā)癥(包括DN、大血管病變、視網(wǎng)膜病變等)的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮了重要作用[4-5]。目前，關(guān)于DN的治療主要采用西醫(yī)治療，但其綜合治療效果尚不能令人滿意。近些年來中醫(yī)藥在防治糖尿病及其慢性并發(fā)癥方面發(fā)

揮了獨(dú)特療效。本研究觀察了復(fù)榮通脈膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療氣陰兩虛夾瘀型糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期的療效及對凝血功能和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年2月—2017年2月北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的136例DN患者為研究對象，均為2型糖尿病，診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：DN病理分期屬于Mogenson分期中的Ⅲ期(UAER 20～200 μg/min)、Ⅳ期(UAER>200 μg/min)。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]屬于氣陰兩虛夾瘀型；本研究方案經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者簽署知情同意書。排除1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥者，伴有嚴(yán)重心、腦、肝、呼吸系統(tǒng)等疾病者，合并嚴(yán)重高血壓、惡性腫瘤者，孕婦或哺乳期婦女，糖尿病以外的疾病造成的腎損害者。將136例患者隨機(jī)分為觀察組68例和對照組68例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識宣教、糖尿病飲食控制、戒煙戒酒、控制血壓、血脂、尿酸等；給予鹽酸二甲雙胍(0.5 g/次，3次/d)降糖，如血糖控制不佳則給予皮下注射胰島素治療，控制空腹血糖(FPG)<6.11 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%；給予纈沙坦膠囊口服，80 mg/次，1次/d，療程8周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予復(fù)榮通脈膠囊(滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院制劑室研制，組方：地龍、水蛭、全蝎、玄參、葛根、黃芪、牛膝、甘草、穿山龍，每粒膠囊相當(dāng)于生藥2 g)口服，5粒/次，3次/d，療程8周。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后腎功能[血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)]、血糖相關(guān)指標(biāo)[FPG、HbA1c、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)]、凝血功能指標(biāo)[部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(TT)、凝血酶時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)]、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)[血清一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)]變化情況，記錄2組UAER和轉(zhuǎn)陰率(UAER<20 μg/min為轉(zhuǎn)陰[8])。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腎功能及血糖相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療后SCr、BUN、FPG、HbA1c、HOMA-IR均明顯降低(P均<0.05)，eGFR明顯升高(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后UAER和UAER轉(zhuǎn)陰率比較 2組治療后UAER均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)，見表3。觀察組UAER 轉(zhuǎn)陰率為83.8%(57/68)，對照組UAER 轉(zhuǎn)陰率為69.1%(47/68)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組治療前后腎功能、血糖相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組治療前后UAER比較

2.32組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 2組治療后APTT、TT、PT均明顯延長(P均<0.05)，F(xiàn)IB水平明顯降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)比較 2組治療后血清NO水平明顯升高(P均<0.05)，ET-1、VEGF水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

DN是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率僅次于糖尿病周圍神經(jīng)病變。DN的發(fā)病機(jī)制是多因素的，凝血功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙在DN發(fā)生的整個(gè)病理生理過程中具有重要意義。糖尿病患者由于長期存在糖代謝異常，誘發(fā)微炎癥狀態(tài)，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和血小板活性，凝血酶增加，血小板黏附聚集性增高，引起機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)和腎臟微循環(huán)障礙，加重腎功能損害和蛋白尿[9]。糖尿病患者由于存在胰島素抵抗、氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)，可引起血管內(nèi)皮功能損害。NO、ET-1、VEGF是常見的評價(jià)血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)，NO是血管內(nèi)皮分泌的舒張血管活性因子，能夠引起血管擴(kuò)張，增加腎臟血流量[10]。ET-1則是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的縮血管物質(zhì)，能夠收縮腎動脈血管，促進(jìn)血小板激活和腎臟炎性反應(yīng)[11]。VEGF是一種血管內(nèi)皮生長因子，能夠誘導(dǎo)新生血管形成和成纖維細(xì)胞增殖和遷移，引起腎小球纖維化和細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增加，加重腎臟缺血缺氧和腎功能惡化[12]。

表4 2組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

表5 2組治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)比較

中醫(yī)學(xué)多將DN歸屬為“腎消”“水腫”“尿濁”范疇，指出其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，患者消渴病日久，傷陰耗氣，導(dǎo)致濕熱、氣滯、水濕、濁毒、瘀血等互結(jié)瘀積在腎絡(luò)而發(fā)病，臨床中以氣陰兩虛夾瘀型最常見[13]，治療應(yīng)當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡(luò)為主。本研究采用的復(fù)榮通脈膠囊中水蛭破血逐瘀、活血通絡(luò)，水蛭中含有的活性成分抗炎酶、抗血栓素、多肽類、溶血酶等能夠降低血黏度和纖維蛋白原，改善腎臟血液流變學(xué)，抑制腎臟纖維化并清除氧自由基，降低腎臟尿蛋白，具有顯著的腎功能保護(hù)效應(yīng)[14]；全蝎、地龍解痙通絡(luò)止痛，其中地龍中含有活性成分蚓激酶能夠抑制高凝狀態(tài)，抗動脈硬化，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善腎病綜合征患者的血脂紊亂和血液流變學(xué)，具有顯著的腎保護(hù)功能[15]；葛根、黃芪、玄參益氣滋陰養(yǎng)血，其中黃芪含有的黃芪多糖則能夠調(diào)節(jié)免疫功能和血脂血糖，改善胰島素抵抗，抑制炎性因子合成，抑制糖尿病大鼠模型腎小球基底膜增厚、間質(zhì)纖維化和腎組織中炎癥細(xì)胞浸潤，抑制腎功能惡化[16]；穿山龍、牛膝逐瘀通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后腎功能、糖代謝指標(biāo)、凝血功能、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)均顯著改善，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)榮通脈膠囊基礎(chǔ)上能夠顯著改善氣陰兩虛夾瘀型糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期患者血糖紊亂，抑制腎功能惡化，提高UAER轉(zhuǎn)陰率，可能與降低機(jī)體高凝狀態(tài)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)。