王 斌,馬福坤,任 毅

(1. 河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000；2. 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

顱內動脈狹窄為缺血性卒中發(fā)生以及復發(fā)的一個重要因素。臨床相關研究顯示，顱內動脈狹窄患者狹窄程度每增加10%，其缺血性腦卒中發(fā)生風險則增加20%左右[1]。顱內動脈狹窄患者各種原因所造成的年度卒中發(fā)生風險為3%～15%[2]，而癥狀性顱內動脈狹窄患者的卒中發(fā)病率更高[3]。因此，對癥狀性顱內動脈狹窄進行及時干預治療具有重要意義。對于癥狀性顱內動脈狹窄，其治療方案有藥物治療及血管內支架治療，其中藥物保守治療患者其腦卒中發(fā)生率依然較高[4]；而血管內支架治療的遠期療效存在一定爭議[5]。目前，臨床中常用支架包括Apollo支架與Wingspan支架以及Solitaire支架，其中Apollo支架為國產專用的一種顱內支架，Wingspan支架則是2005年首先在美國上市應用。本研究觀察比較了Apollo支架與Wingspan支架治療癥狀性顱內動脈狹窄的安全性及中遠期療效，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取滄州市人民醫(yī)院2010年1月—2014年12月收治的67例癥狀性顱內動脈狹窄患者，均經數(shù)字減影血管造影檢查確診，狹窄率均符合NASCET標準，為50%～99%；患者診斷為短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗死，且病因均為顱內動脈狹窄所致。排除標準：①顱內非動脈粥樣硬化性狹窄疾病，例如神經纖維瘤病、煙霧病、動脈夾層、病毒性血管病變或者肌纖維發(fā)育不良等疾?。虎诤喜⒎?、肝、腎等嚴重疾病者；③心源性或者其他原因造成的腦梗死或者短暫性腦缺血發(fā)作者；④哺乳期或者妊娠期女性；⑤伴有精神或者智力障礙者；⑥病例資料不全者。67例患者中，男44例，女23例；年齡46～75(58.1±3.9)歲。根據(jù)選擇支架不同分為Apollo支架組(n=31)和Wingspan支架組(n=36)，2組性別、年齡、病情、治療前狹窄率以及伴發(fā)疾病等一般資料具有可比性(P均>0.05)。見表1。

1.2方法 所有患者入院后均行椎動脈多普勒超聲以及頸動脈多普勒超聲檢查，行腦MR彌散、平掃檢查以及腦CT檢查，并行數(shù)字減影血管造影檢查。所有患者于術前3 d常規(guī)服用氯吡格雷和阿司匹林，連用至少3 d，并積極糾正高血糖及高血壓等。麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，采取Seldinger技術穿刺患者的右側股動脈，選擇6 F導引導管至適宜位置，對于部分血管迂曲的患者可以選擇7 F長鞘，然后在路徑圖的指引下將3 m長微導絲(Wingspan支架組)或者0.014in導引導絲(Apollo支架組)通過狹窄病變部位，根據(jù)數(shù)字減影血管造影檢查結果和病變部位的特點，選取適宜規(guī)格的Apollo支架或者Wingspan支架。選取標準：支架長度要比狹窄病變部位長1～2 mm，直徑要小于或者等于狹窄病變血管遠端正常血管的直徑。當支架準確覆蓋狹窄病變部位之后釋放，根據(jù)患者殘留狹窄程度以及支架釋放效果確定是否進行擴張。在手術過程中給予患者全身肝素化，活化凝血時間維持在300～350 s。術后均復查腦CT及經顱多普勒超聲，監(jiān)測患者的血壓、心率等重要指標，術后繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷，連續(xù)應用3個月之后改為阿司匹林或者氯吡格雷長期服用。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 支架植入后殘留狹窄率低于50%，且病變血管的供血區(qū)域無出血或者缺血事件發(fā)生則判定為支架植入治療成功；記錄2組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血管閉塞、術后出血、導絲穿破血管、血管迷走神經反射等；術后隨訪24個月，記錄2組短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中等血管事件發(fā)生情況，終點事件為死亡或者致死性腦卒中，并記錄再狹窄發(fā)生情況，再狹窄為殘留狹窄率大于50%。

2 結 果

2.12組手術成功率比較 67例患者共有71處病變，共植入支架70枚，其中Apollo支架組植入32枚支架，Wingspan支架組植入38例支架。Apollo支架組植入成功31例，成功率為96.88%；Wingspan支架組植入成功36例，成功率為94.74%；2組支架植入成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.22組手術前后殘余狹窄率比較 術后2組殘余狹窄率均明顯低于術前(P均<0.05)，2組術后殘余狹窄率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.32組圍術期并發(fā)癥比較 Apollo支架組圍術期發(fā)生血管閉塞2例，術后出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%；Wingspan支架組圍術期發(fā)生血管閉塞2例，急性血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%；2組圍術期發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組手術前后殘余狹窄率比較

2.42組隨訪預后比較 所有患者隨訪24個月，無一例失訪，且隨訪期間無一例患者有短暫性腦缺血發(fā)作、死亡或者致死性腦梗死發(fā)生，隨訪期間血管事件以腦卒中為主。隨訪期間，2組血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Apollo支架組再狹窄率明顯低于Wingspan支架組(P<0.05)。見表3。

表3 2組隨訪預后比較 例(%)

3 討 論

臨床中，對有癥狀的大腦后動脈、椎動脈、基底動脈、頸內動脈虹吸部、頸內動脈末端、大腦中動脈狹窄或閉塞患者預后進行了大量研究，其中楊燕等[7]報道了112例經磁共振血管造影證實的單側大腦中動脈粥樣硬化性閉塞腦梗死病例，在12個月的隨訪中，共有10例缺血性腦卒中復發(fā)，復發(fā)率為8.9%。既往研究顯示，30%～45%的頸內動脈虹吸部狹窄患者在隨訪期間發(fā)生卒中[8]。段永偉等[9]的研究指出，頸內動脈狹窄程度與短暫性腦缺血發(fā)作后早期進展為腦梗死密切相關，狹窄程度越高患者腦梗死的發(fā)生率越高。近幾年，隨著球囊、支架技術以及影像學技術的不斷發(fā)展與完善，血管內支架成形術已經成為治療癥狀性顱內動脈狹窄的主要方案，而且其遠期臨床療效均明顯優(yōu)于藥物治療[10]。

本研究中，Apollo支架與Wingspan支架均具有較高的植入成功率。Apollo支架組支架植入失敗的1例患者為頸內動脈迂曲明顯，支架無法達到病變處而失敗。Wingspan支架組植入失敗的2例患者，為左側大腦中動脈M1段狹窄率分別為95%和92%，術后第1天行經顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)殘余狹窄超過50%。因此，在術前應當做好詳細檢查，尤其是對于狹窄率在90%以上的重要狹窄患者，在術后要及時進行經顱多普勒超聲復查，以及時發(fā)現(xiàn)支架植入失敗患者。2組患者術后殘余狹窄率相當，均由術前70%左右下降至18%左右，提示Apollo支架與Wingspan支架均可有效改善患者病情。同時，2組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學意義，安全性相當。2組患者并發(fā)癥主要是以穿支閉塞為主，主要原因為血栓形成，進而引起血管閉塞，因此術前應當詳細評估患者病情，充分進行抗血小板治療；同時，術后應當囑患者遵醫(yī)囑用藥，以減少晚期血栓形成的發(fā)生。

Wingspan支架具有貼壁性好以及柔順性好等優(yōu)點，不過其缺點同樣明顯，操作復雜，不易準確定位且需要預擴張等。Apollo支架為我國第一個專用于顱內球囊擴張式支架，填補了國內的空白，與Wingspan支架相比較，Apollo支架定位更加準確，無需預擴張，操作簡便，支架厚度僅為0.1 mm，對穿支動脈開口影響較小。經過24個月隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者均無一例短暫性腦缺血發(fā)作、死亡或者致死性腦梗死發(fā)生，2組患者術后1，6，12，24個月血管事件發(fā)生率比較并無明顯差異，而且血管事件均以同側腦卒中為主，表明Apollo支架與Wingspan支架治療癥狀性顱內動脈狹窄的中遠期療效相當，均是治療癥狀性顱內動脈狹窄的有效術式。

臨床相關研究指出，Wingspan支架術后再狹窄率較高，如Wolfe等[11]的研究指出，Wingspan支架治療癥狀性顱內動脈粥樣硬化患者，其成功率為98%，經過30個月隨訪發(fā)現(xiàn)，其術后再狹窄率為24%；Levy等[12]的研究則指出，Wingspan支架治療的支架內再狹窄率為29.7%，而且病變部位與再狹窄的發(fā)生存在著密切關系，前循環(huán)再狹窄發(fā)生率明顯高于后循環(huán)。而Turk等[13]的研究亦指出，年齡和病變狹窄部位對Wingspan支架治療后支架內再狹窄有著明顯影響，其中年齡越低以及前循環(huán)更容易出現(xiàn)再狹窄。本研究中，經過24個月隨訪發(fā)現(xiàn)，Apollo支架組再狹窄率為6.45%，這與潘曉華等[14]的研究結果相近，而Wingspan支架組再狹窄率為25.00%，明顯高于Apollo支架組，表明Apollo支架明顯減少了癥狀性顱內動脈狹窄患者術后再狹窄的發(fā)生。其原因可能為本研究患者病變部位多數(shù)為前循環(huán)有關，不過其具體作用機制仍需要進一步研究。

綜上所述，Apollo支架與Wingspan支架均是治療癥狀性顱內動脈狹窄的有效術式，中遠期療效相當，但Apollo支架明顯減少了術后再狹窄的發(fā)生。本研究樣本量偏少，在隨后的研究需要擴大樣本量，并采取前瞻性研究進一步證實。