劉 瑩，周 晶，劉 艷

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，發(fā)病率較高，不僅容易造成患者嚴(yán)重疼痛及功能障礙，同時隨著骨密度的降低，發(fā)生骨折致殘的風(fēng)險也隨之增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥多以控制糖尿病原發(fā)病和改善機(jī)體骨質(zhì)狀況為主，但總體療效不盡滿意[2]。中醫(yī)藥在防治糖尿病及其并發(fā)癥方面具有顯著療效和獨(dú)特優(yōu)勢，能明顯改善骨骼微結(jié)構(gòu)的供氧和供血狀態(tài)，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，增加骨密度[3]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探討了補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合鈣劑、活性維生素D治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者的療效及對骨折發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年8月—2016年5月我院診治的148例糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者為研究對象，均符合2型糖尿病和骨質(zhì)疏松相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中脾腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：腰酸膝軟、腰背疼痛、倦怠乏力；次癥：下肢痿弱、足跟刺痛、抽筋、目眩；舌脈：舌質(zhì)偏暗或偏淡，舌苔薄白，脈澀或沉細(xì)；符合2項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診為脾腎虧虛證。患者均有獨(dú)立行為能力；年齡18～70歲；肝腎功能正常；治療前2周內(nèi)未接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療；能接受治療后隨訪；均自愿簽署知情同意書。排除晚期骨質(zhì)疏松并伴有一兩處骨折、畸形、殘廢者；近1個月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥、酮癥酸中毒者；妊娠、哺乳期婦女；合并心、腎衰、惡性腫瘤、中風(fēng)等重要臟器嚴(yán)重疾病者；因長期服用抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物以及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等其他代謝性疾病造成的骨質(zhì)疏松癥者；有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等影響骨代謝指標(biāo)疾病者。將患者隨機(jī)分為2組：對照組74例，男29例，女45例；年齡32～70(58.47±7.12)歲；病程4～23(11.46±2.38)年。研究組74例，男32例，女42例，年齡29～70(59.10±7.36)歲；病程5～24(11.58±2.42)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，即口服二甲雙胍降糖藥以控制血糖，必要時可皮下注射胰島素。對照組在此基礎(chǔ)上給予鈣爾奇-D(江蘇惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格：每片含有鈣600 mg和維生素D3 125 IU)口服，每次1片，每天1次，必要時可應(yīng)用降鈣素以抗骨吸收，持續(xù)治療3個月。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)中益氣湯治療，組方：黨參30 g、黃芪30 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、防己15 g、茯苓15 g、桑寄生15 g、枸杞15 g、川續(xù)斷15 g、白術(shù)12 g、當(dāng)歸12 g、砂仁6 g、柴胡6 g、香附6 g、甘草6 g、升麻5 g、陳皮3 g，每天1劑，水煎于早晚2次溫服，持續(xù)治療3個月。

1.3觀察指標(biāo) ①依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定2組臨床療效。顯效：臨床癥狀消失，空腹血糖(FPG)和餐后2小時血糖(2hPG)降低至正常范圍，或降低>40%，骨密度增加>2%，骨代謝生化指標(biāo)檢測結(jié)果顯示明顯改善；有效：臨床癥狀明顯緩解，F(xiàn)PG和2hPG降低>20%，骨密度增加1%～2%，骨代謝生化指標(biāo)有所改善；無效：臨床癥狀、血糖和骨代謝生化指標(biāo)無明顯變化，骨密度增加<1%。②血糖指標(biāo)：分別于治療前后應(yīng)用葡萄糖氧化酶法檢測FPG和2hPG水平，應(yīng)用離子交換層析法檢測HbA1c水平。③骨密度：分別于治療前后應(yīng)用法國雙能X線骨密度儀檢測股骨頸骨骨密度。④骨代謝生化指標(biāo)水平：抽取清晨空腹靜脈血3 mL，離心并收集血清樣本，應(yīng)用固相夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Ⅰ型原膠原N段前肽(PINP)和胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平。⑤2組治療后均隨訪1年，統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)骨折發(fā)生情況，包括初次和再次骨折，并計(jì)算初次和再次骨折發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.22組血糖指標(biāo)比較 治療后，2組FPG、2hPG和HbA1c均顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組骨密度比較 治療后，2組男性和女性骨密度均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血糖指標(biāo)比較

表3 2組治療前后骨密度比較

2.42組骨代謝生化指標(biāo)比較 治療后，2組PINP均顯著降低(P均<0.05)、IGF-1均顯著升高(P均<0.05)，且研究組PINP顯著低于對照組而IGF-1顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后骨代謝生化指標(biāo)比較

2.52組骨折發(fā)生情況比較 研究組治療后1年內(nèi)初次和再次骨折發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組骨折發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥多是由于糖尿病患者胰島素分泌絕對或相對不足，導(dǎo)致糖類、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，造成鈣、鎂、磷等多種骨礦鹽平衡失調(diào)，出現(xiàn)骨代謝異常，引發(fā)糖尿病性骨質(zhì)疏松癥[7]。研究發(fā)現(xiàn)，骨代謝生化指標(biāo)PINP和IGF-1在糖尿病性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，PINP是由成骨細(xì)胞分泌的Ⅰ型原膠原氨基端的延伸段，其濃度變化能有效反映出Ⅰ型膠原的合成速度和骨轉(zhuǎn)換情況，高PINP水平表示機(jī)體Ⅰ型膠原的合成速度增加，骨轉(zhuǎn)換活躍[8]。IGF-1和胰島素結(jié)構(gòu)具有明顯同源性，其主要作用是刺激成骨分化與增殖，維持機(jī)體骨密度和骨量，并促進(jìn)骨骼生長發(fā)育，糖尿病患者處于長期胰島素不足狀態(tài)下，其血清IGF-1含量較正常水平降低，低含量IGF-1能進(jìn)一步增加糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者骨折風(fēng)險，特別是股骨和脊柱骨折[9]。鈣劑、活性維生素D中主要成分為鈣和維生素D3，不僅能給機(jī)體提供充足的鈣劑，還能在活性維生素D作用下促進(jìn)骨骼對鈣的吸收，提高骨量、增強(qiáng)骨骼生物力學(xué)性能，降低糖尿病性骨質(zhì)疏松癥所致骨折發(fā)生率，提高治療效果[10]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥屬于“消渴并骨痿”等范疇，在《證治要訣》中曾載：“消渴日久，精血虧耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛?！薄兜は姆ā诽峒埃骸跋I，腎虛受之，腰膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼。”指出骨質(zhì)疏松出現(xiàn)與消渴密切相關(guān)，腎精虧虛為主要病因[11]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，消渴病關(guān)鍵病機(jī)是腎虛，腎主骨生髓，腎精虧虛致使溫煦蒸化失職，脾健運(yùn)失施，運(yùn)化升清失常，血液運(yùn)行無力，形成血瘀，日久無法濡養(yǎng)四肢百骸，致骨枯髓減、肌肉萎縮，引發(fā)消渴骨痿癥[12]。本病發(fā)生主要以脾腎虧虛為本虛，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)實(shí)，治宜健脾補(bǔ)腎、活血化瘀。補(bǔ)中益氣湯方中黨參、黃芪健脾益肺、補(bǔ)中益氣；川牛膝通利關(guān)節(jié)、逐瘀通經(jīng)；木瓜舒筋活絡(luò)、和胃化濕；防己祛風(fēng)止痛、利水消腫；茯苓、白術(shù)健脾、利水滲濕；桑寄生、川續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；砂仁溫脾止瀉；柴胡、香附疏肝解郁；甘草補(bǔ)脾益氣；諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)腎、益氣活血、強(qiáng)壯筋骨之功[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中所含多糖、黃酮、皂甙等有效成分不僅能雙向調(diào)節(jié)血糖、脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素抵抗，改善血液流變學(xué)，提高機(jī)體免疫力，還能降低骨吸收，抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，并能減輕骨高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，有利于維持正常骨結(jié)構(gòu)[14]；川續(xù)斷中三萜皂苷類活性成分能促進(jìn)骨基質(zhì)蛋白生成，增加骨量，改善骨結(jié)構(gòu)，有助于促進(jìn)骨折后愈合[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組總有效率顯著高于對照組，F(xiàn)PG、2hPG和HbA1c及血清PINP水平均顯著低于對照組，血清IGF-1水平及骨密度均顯著高于對照組，1年內(nèi)初次和再次骨折發(fā)生率均顯著低于對照組。提示補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合鈣劑和活性維生素D在糖尿病性骨質(zhì)疏松癥能明顯提高臨床治療總有效率，調(diào)節(jié)血糖，增加骨密度，改善血清PINP和IGF-1水平，降低骨折發(fā)生率。