馬迎輝，孫 卿，楊 龍，張 璟，翟偉韜

(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052)

普通人群肩部疼痛的發(fā)病率為7%～27%，其中有44%～65%的患者肩部疼痛的病因?yàn)榧绶逑伦矒艟C合征(SAIS)[1]。SAIS是因肩峰下關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)或動(dòng)力學(xué)的原因，使肩關(guān)節(jié)在外展和上舉運(yùn)動(dòng)中發(fā)生肩峰下組織的碰撞而產(chǎn)生的臨床癥狀。肩部的肩峰、喙突和肩喙韌帶形成喙肩弓，肩關(guān)節(jié)在前舉、后伸和內(nèi)收、外展的時(shí)候，肱骨大結(jié)節(jié)在喙肩弓下運(yùn)動(dòng)，兩者之間有滑囊，還有岡上肌肌腱和肱二頭肌長頭腱通過，滑囊可以吸收震蕩，分散應(yīng)力。在外力的作用下，肱骨大結(jié)節(jié)和喙肩弓反復(fù)碰撞，使二者之間的組織受到損傷，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而形成肩峰下撞擊綜合征[2]。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓(ASD)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)三角肌的損傷輕微、可早期行功能鍛煉等特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸取代了開放性減壓手術(shù)，成為治療本病的常規(guī)術(shù)式[3]。2015年1月—2016年1月筆者觀察了健骨注射液肩下注射配合關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)治療肩峰下撞擊綜合征患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院就診的肩峰下撞擊綜合征患者64例為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]制定：可有手部或肘部撐地摔傷史；肱骨大結(jié)節(jié)近端或肩峰下間隙有壓痛，肩關(guān)節(jié)上舉至60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，上舉不超過120°，撞擊試驗(yàn)(+)，Yergason試驗(yàn)(+)；經(jīng)X射線、超聲及MRI檢查確診?；颊呓?jīng)3～6個(gè)月的休息、理療、口服非甾體類消炎止痛藥和功能鍛煉癥狀無緩解，患者及其家屬能積極配合檢查和治療，并簽署知情同意書。排除神經(jīng)根型頸椎病所致肩部疼痛者；對(duì)健骨注射液過敏者；妊娠或哺乳期婦女；伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。將64例納入研究的患者隨機(jī)平均分為2組，每組32例，2組年齡、性別、側(cè)別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程和Bigliani肩峰分型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組全麻后取沙灘椅位，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。取肩關(guān)節(jié)后入路，清理盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜和剝脫的關(guān)節(jié)軟骨。磨除肩峰下骨贅，厚度為5～8 mm。確定外側(cè)切除平面，然后逐漸向內(nèi)打磨，射頻切斷喙肩韌帶，肩袖撕裂者給予錨釘縫合。術(shù)后患肢給予三角巾懸吊，次日開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)盡量達(dá)到可忍受的最大活動(dòng)度，2周內(nèi)活動(dòng)度需達(dá)到90°；之后開始主動(dòng)鍛煉；6周后開始力量鍛煉。觀察組在無菌操作下從肩峰端由外下向內(nèi)上將穿刺針刺入肩峰下間隙，進(jìn)針約5 cm，給予健骨注射液(廣西南寧百會(huì)藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z45021593)2 mL注射，1次/周，療程4周。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①美國加州大學(xué)洛杉磯評(píng)分(UCLA)[5]：總分35分，其中肩關(guān)節(jié)疼痛10分，肩關(guān)節(jié)功能10分，關(guān)節(jié)前屈角度5分，前屈肌力5分，患者主觀滿意度5分。34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為一般，20分以下為差。②MRI檢查指標(biāo)：包括肩峰角(肩峰前1/3下表面及后2/3下表面的夾角)、喙肩韌帶厚度(測(cè)量喙肩韌帶最厚處的厚度)、肩肱間距(肩峰下皮質(zhì)區(qū)與肱骨頭之間的距離)、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度(斜冠狀位T1WI上的高度)、肩峰下積液厚度。③上肢功能：使用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表[6]記錄2組患者治療前后的評(píng)分，總分為66分，分值越高說明上肢功能越好。④肩關(guān)節(jié)外展(上舉)活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后UCLA評(píng)分比較 療程結(jié)束后2組肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)前屈角度、前屈肌力、患者滿意度及總分均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后UCLA評(píng)分比較分)

2.22組治療前后肩關(guān)節(jié)外展(上舉)活動(dòng)度比較療程結(jié)束后2組肩關(guān)節(jié)外展(上舉)活動(dòng)度明顯增加(P<0.05)，且觀察組明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)外展(上舉)活動(dòng)度比較

2.32組治療前后上肢功能比較 療程結(jié)束后2組上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能評(píng)分明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表比較分)

2.42組治療前后MRI檢查指標(biāo)比較 療程結(jié)束后2組肩峰角、喙肩韌帶厚度、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度和肩峰下積液厚度均明顯減少(P均<0.05)，肩肱間距明顯增大(P均<0.05)，且觀察組改善程度明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后MRI檢查相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

肩峰下撞擊綜合征是肩關(guān)節(jié)的常見疾病之一，由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床常被誤診為肩周炎[7]。肩峰可分為三型：I型為平直型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤狀，后二者最易出現(xiàn)肩峰下撞擊[8]。肩部活動(dòng)不僅發(fā)生于肩肱關(guān)節(jié)，也發(fā)生于肩峰和肱骨頭之間，稱為第二肩關(guān)節(jié)或肩峰下關(guān)節(jié)。其間有肩袖和肱二頭肌長頭腱通過，底部為肱骨頭，頂部為喙肩弓。由于肩峰下間隙狹窄，使肩關(guān)節(jié)在外展、前屈時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)和喙肩弓反復(fù)碰撞，導(dǎo)致肩袖組織退變，甚至撕裂，引起局部組織充血水腫，組織缺氧，代謝產(chǎn)物和炎性因子聚積，使局部組織變性、粘連，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[9]。肩峰下撞擊綜合征的病理過程分為3期[10]：第1期為水腫出血期，多見于25歲以下年輕患者，僅為滑囊和肩袖組織水腫、出血，保守治療效果較好；第2期為纖維變性和肌腱滑膜炎期，多見于25～40歲患者，表現(xiàn)為滑囊和肩袖組織纖維變性并增厚；第3期為肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期，多見于40歲以上的患者，表現(xiàn)為肩袖撕裂，岡上肌腱或肱二頭肌腱斷裂，肩峰前下部和肱骨大結(jié)節(jié)硬化。后兩期一般均需手術(shù)治療。

肩峰角越大，肩鋒外側(cè)與肱骨頭發(fā)生撞擊的概率越大，肩峰角超過7.5°時(shí)患者可能存在岡上、下肌腱撕裂；喙肩韌帶厚度超過1.3 mm時(shí)，可診斷出78.9%的肩峰下撞擊綜合征患者，特異性高達(dá)90.4%；肩鎖關(guān)節(jié)骨贅厚度超過3 mm時(shí)，發(fā)生肩峰下撞擊綜合征的概率增加。肩肱間距即肩峰下間隙正常人為6～14 mm，少于6 mm提示可能存在肩峰下撞擊綜合征。肩峰下積液厚度超過3 mm時(shí)提示存在滑囊炎[11]。

關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓最先由Ellman于1987年進(jìn)行了報(bào)道。關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓與開放性肩關(guān)節(jié)減壓術(shù)相比，住院時(shí)間和恢復(fù)工作的時(shí)間較短，術(shù)后瘢痕面積較小，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、患者滿意度和UCLA優(yōu)良率等同于開放性肩關(guān)節(jié)減壓術(shù)，所以近年來逐漸成為臨床醫(yī)生治療肩峰下撞擊綜合征的首選術(shù)式[12]。該手術(shù)的要點(diǎn)為徹底清除病灶，包括廣泛切除肩峰下滑囊，切斷喙肩韌帶，有肩鎖關(guān)節(jié)炎時(shí)行鎖骨遠(yuǎn)端切除，肩袖損傷者需修補(bǔ)肩袖[13]。

肩峰下撞擊綜合征屬中醫(yī)學(xué)中“痹證”“筋痹”等范疇，其內(nèi)因?yàn)闅庋蛔?、筋骨失養(yǎng)；外因?yàn)闄C(jī)體勞損、外傷或外感風(fēng)寒濕，阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣滯則血瘀、筋脈不通，不通則痛，因此治療上應(yīng)當(dāng)采取活絡(luò)止痛、祛風(fēng)散寒、活血化瘀之策略。健骨注射液是黃毛豆腐柴的滅菌溶液，又名戰(zhàn)骨、土霸王或穿云箭，是廣西壯族民間流傳的一種中藥，常用于跌打損傷、腰腿痛、脊椎骨質(zhì)增生和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛的治療。其主要成分為柚皮素，有活血化瘀、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)散寒、行氣止痛、舒經(jīng)活絡(luò)之功效[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明柚皮素具有抗炎解痙的作用，可以改善毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎性滲出，抑制炎癥反應(yīng)，從而緩解肌肉痙攣，促進(jìn)損傷組織修復(fù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，療程結(jié)束后2組UCLA評(píng)分中肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)前屈角度、前屈肌力、患者滿意度及總分均明顯提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組；2組肩峰角、喙肩韌帶厚度、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度和肩峰下積液厚度均明顯減少，肩肱間距明顯增大，且觀察組改善的程度明顯大于對(duì)照組；2組上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能評(píng)分明顯提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組；2組肩關(guān)節(jié)外展(上舉)活動(dòng)度明顯增加，且觀察組明顯大于對(duì)照組。提示健骨注射液肩下注射配合關(guān)節(jié)鏡肩峰下間隙減壓術(shù)可以有效恢復(fù)肩峰下撞擊綜合征患者的肩關(guān)節(jié)功能。