葉 超，陳 婧，史永梅，劉培燕，劉向春，曲 弋，李春根，李鵬洋

(1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2. 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

頸椎病通常指因頸椎先天發(fā)育異常、頸椎退行性變或頸椎骨質增生及外傷勞損等因素導致頸椎結構失衡，從而刺激或壓迫頸部相關血管、神經和脊髓等重要組織產生系列臨床癥狀[1]。隨著人民生活方式的改變，長時間低頭導致頸部肌肉勞損、頸椎曲度改變，使頸椎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而且呈發(fā)病年輕化的趨勢[2]，影響人們的生活和工作。頸椎病屬于中醫(yī)學“項痹”的范疇，中醫(yī)學以其“整體觀念及辨證論治”的特點，在治療該病方面有其自身的優(yōu)勢。中醫(yī)藥療法治療項痹能夠取得滿意療效的關鍵是對于疾病證候的準確把握，但是證候辨識是一個極其復雜的過程，筆者臨床中發(fā)現項痹患者以氣滯血瘀證及氣血不足證為多見。經顱多普勒超聲(TCD)是一種方便、無創(chuàng)、可信度高、可重復的檢測腦血流動力學的方式，而腦血流動力學的變化可以一定程度上反映頸椎病患者的嚴重程度。但是不同中醫(yī)證候頸椎病患者TCD指標的特點及其與證候間的相關性尚缺乏深入探討?；诖?，本研究嚴格遵循流行病學橫斷面研究的調查方法，借助現代醫(yī)學檢查研究了不同證候頸椎病患者證候、年齡與腦血流動力學指標間的關系，旨在為應用中醫(yī)藥治療頸椎病及中醫(yī)證候客觀化提供參考依據。

1 臨床資料

1.1頸椎病診斷標準 西醫(yī)診斷標準：嚴格遵循第二屆頸椎病專題座談會紀要[3]。中醫(yī)證候辨識標準參照《中藥新藥治療頸椎病的臨床研究指導原則》[4]。①氣滯血瘀證。主癥：因頸部外傷或損傷而發(fā)病，頸項強痛，動則加劇，痛點固定不移；次癥：常伴肢體麻木，舌質淡紅，或紫暗有瘀斑，脈弦或澀。 ②氣血不足證。主癥：頸項脹痛沉重，眩暈，頭重，膝軟，畏寒肢冷；次癥：耳鳴，心悸，氣短，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細弱。

1.2病例納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候辨識標準；②年齡20～85歲；③愿意參加研究。

1.3病例排除標準 有因各種原因失語，不能清晰回答問題或不能配合伸舌者；應用其他推拿療法、康復療法治療者；頸椎骨折、脫位者；急性頸椎間盤突出、結核、腫瘤、感染者；精神不正?；虿荒苷；卮饐栴}者；合并急性感染性疾病或機體由于其他原因處于急性疾病狀態(tài)者(如急性心肌梗死、急性腦血管病等)；妊娠期婦女。

1.4一般資料 本研究納入2014年4月—2015年2月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院住院且符合上述標準的頸椎病患者97例，男41例，女56例；年齡27～82(53.6±9.8)歲。循中醫(yī)望、聞、問、切的四診原則，根據上述中醫(yī)證候辨識標準辨證為氣滯血瘀證51例，男24例，女27例，年齡(52.5±9.5)歲；氣血不足證46例，男17例，女29例，年齡(54.8±10.1)歲。不同證型間患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.5研究方法 本研究制定嚴格統(tǒng)一的操作規(guī)程，對研究者進行方法學培訓，由2名醫(yī)生收集患者的臨床信息。使用美國Cardinal Health公司制造的Sonara型TCD儀對入選者進行腦血流動力學檢測，由有經驗的TCD技師操作，檢查方法參考《經顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術與臨床應用》[5]。

1.6統(tǒng)計學方法 采用EpiDate 2.0軟件建立數據庫，并完成雙人雙機背靠背錄入，對2次錄入的數據進行核查，根據原始量表數據核對2次錄入不一致的數據并修改。所有統(tǒng)計分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件完成。計量資料若數據滿足正態(tài)性及方差齊性，則采用獨立樣本t檢驗，用均數加減標準差表示；若數據不滿足正態(tài)性及方差齊性，采用獨立樣本比較非參檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。相關性檢驗兩個連續(xù)變量間呈線性相關時，使用Pearson積差相關系數；不滿足積差相關分析的適用條件時，使用Spearman秩相關系數來描述。所有假設檢驗均為雙側，統(tǒng)計推斷的檢驗水準均為0.05。

2 結 果

2.1不同證候頸椎病患者TCD結果比較

2.1.1不同證候頸椎病患者MCA的TCD結果比較 氣血不足證患者左側MCA的PSV明顯快于氣滯血瘀證患者(P<0.05)，氣血不足證與氣滯血瘀證間右側MCA的PSV和雙側MCA的MFV 、EDV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 不同證候頸椎病患者MCA的TCD結果比較

2.1.2不同證候頸椎病患者ACA的TCD結果比較 氣血不足證和氣滯血瘀證間雙側ACA的PSV、EDV、MFV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 不同證候頸椎病患者ACA的TCD結果比較

2.1.3不同證候頸椎病患者TICA的TCD結果比較 氣血不足證與氣滯血瘀證間雙側TICA的PSV、EDV、MFV和左側TICA的PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，氣血不足證患者右側TICA的PI、RI均明顯高于氣滯血瘀證患者(P均<0.05)。見表3。

2.1.4不同證候頸椎病患者PCA的TCD結果比較氣血不足證與氣滯血瘀證間雙側PCA的PSV、EDV、MFV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

2.1.5不同證候頸椎病患者VA的TCD結果比較氣血不足證患者雙側VA的PSV和MFV均明顯快于氣滯血瘀證患者(P均<0.05)，氣血不足證與氣滯血瘀證間雙側VA的EDV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表5。

表3 不同證候頸椎病患者TICA的TCD結果比較

表4 不同證候頸椎病患者PCA的TCD結果比較

表5 不同證候頸椎病患者VA的TCD結果比較

2.1.6不同證候頸椎病患者BA的TCD結果比較氣血不足證患者BA的PSV明顯快于氣滯血瘀證患者(P<0.05)，氣血不足證和氣滯血瘀證間MFV、EDV、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表6。

表6 不同證候頸椎病患者BA的TCD結果比較

2.2不同證候頸椎病患者年齡與TCD指標相關性分析

2.2.1不同證候頸椎病患者年齡與MCA的TCD指標相關性分析 氣滯血瘀證患者左側MCA的MFV、EDV與年齡均呈負相關(P均<0.05)；氣血不足證患者雙側和氣滯血瘀證患者左側MCA的PI、RI與年齡均呈正相關(P均<0.05)。見表7。

表7 不同證候頸椎病患者年齡和MCA的TCD指標相關性分析

2.2.2不同證候頸椎病患者年齡與ACA的TCD指標相關性分析 氣血不足證患者雙側ACA的MFV和右側ACA的EDV與年齡均呈負相關(P均<0.05)；氣血不足證患者雙側和氣滯血瘀證患者右側ACA的PI、RI與年齡均呈正相關(P均<0.05)。見表8。

2.2.3不同證候頸椎病患者年齡與TICA的TCD指標相關性分析 氣血不足證和氣滯血瘀證患者左側TICA的MFV、EDV與年齡均呈負相關(P均<0.05)；氣血不足證患者雙側和氣滯血瘀證患者左側TICA的PI、RI與年齡均呈正相關(P均<0.05)。見表9。

2.2.4不同證候頸椎病患者年齡與PCA的TCD指標相關性分析 氣血不足證患者右側PCA的EDV與年齡呈負相關(P<0.05)；氣血不足證患者左側PCA的PI和右側PCA的PI、RI與年齡均呈正相關(P均<0.05)。見表10。

表8 不同證候頸椎病患者年齡和ACA的TCD指標相關性分析

表9 不同證候頸椎病患者年齡和TICA的TCD指標相關性分析

2.2.5不同證候頸椎病患者年齡與VA的TCD指標相關性分析 氣血不足證和氣滯血瘀證患者雙側VA的PSV、MFV、EDV與年齡均呈負相關(P均<0.05)，而雙側VA的PI、RI與年齡均呈正相關(P均<0.05)。見表11。

2.2.6不同證候頸椎病患者年齡與BA的TCD指標相關性分析 氣血不足證和氣滯血瘀證患者BA的MFV、EDV與氣滯血瘀證患者BA的PSV均和年齡呈負相關(P均<0.05)；氣血不足證和氣滯血瘀證患者雙側BA的PI、RI與年齡均呈正相關(P均<0.05)。見表12。

表10 不同證候頸椎病患者年齡和PCA的TCD指標相關性分析

表11 不同證候頸椎病患者年齡和VA的TCD指標相關性分析

表12 不同證候頸椎病患者年齡和BA的TCD指標相關性分析

3 討 論

頸椎病的臨床表現多樣，如枕項部疼痛、頸部活動受限、頸部肌肉僵硬、雙側上肢疼痛麻木不適、頭暈、行走踩棉感甚至行走困難等?，F代醫(yī)學根據頸椎病患者臨床表現的特點，將該病分為頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型、混合型等類型[6]。臨床中多著重于根據患者影像學檢查情況判斷患者所屬類型，給予對癥藥物治療，可以緩解頸椎病引起的不適癥狀[7]，但是不能調節(jié)疾病帶來的整體不良狀態(tài)。而中醫(yī)學由于其特有辨證論治特點，治療由于頸椎病帶來的整體身體不良狀態(tài)較之現代醫(yī)學有著獨特的優(yōu)勢。目前頸椎病的中醫(yī)治療方法很多，如中藥湯劑、穴位貼敷、推拿整脊、針灸療法等，都有很好的療效。

中醫(yī)藥學是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，形成了獨特的理論體系，辨證論治、整體觀念是其理論精髓。中醫(yī)在診治疾病時與西醫(yī)有很大不同，西醫(yī)強調的是“病”，中醫(yī)強調的是“證”，是通過對四診所收集的資料進行分析、綜合，辨為某一種證，并根據證確定相應的治療方法，是通過對“證”的干預來達到治療的目的[8]。如張鐵英等[9]報道運用辨證論治分經取穴的方法治療神經根型頸椎病其療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺法。

TCD由于簡便、快速、無創(chuàng)傷、無射線輻射、經濟方便、患者容易接受等特點而成為頸椎病患者常規(guī)檢查手段，其是評價頸椎病患者頸部及腦血流狀態(tài)和血流量的有效方法[10]。但是目前有關不同證候頸椎病患者腦血流動力學特點及其與中醫(yī)證候的相關性研究為數不多，因此筆者進行了相關研究。

本研究納入的氣滯血瘀證和氣血不足證患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義，排除了性別、年齡對本研究的影響。TCD結果發(fā)現：氣血不足證患者雙側MCA、雙側ACA、雙側TICA、雙側PCA的血流速度(PSV、EDV和MFV)和雙側VA的PSV和MFV、雙側BA的PSV均有快于氣滯血瘀證的趨勢，其中左側MCA的PSV，雙側VA的PSV、MFV，BA的PSV均明顯快于氣滯血瘀證患者，這是氣滯血瘀證中存在血液運行障礙在客觀指標中的量化體現；各觀測血管的流速與不同證型頸椎病患者的年齡多呈負相關，而各觀測血管的PI、RI與不同證型頸椎病患者的年齡多呈正相關。提示隨著患者年齡增大，出現頸部血管退變及阻力上升，符合臨床實際情況，從另一角度佐證了本研究納入患者的客觀性。

《素問·調經論》 “人之所有者,血與氣耳”，血氣不和，百病乃變化而生。氣血之于形體，無處不在。楊彬等[11]認為頸椎病可由于六淫侵襲、慢性勞役、臟腑功能失調及感受風、寒、濕邪，侵襲項部導致肝腎虧虛、氣血不足，致使頸項筋骨失于濡養(yǎng)所致。郭元琦等[12]認為頸椎病是因氣血不足、營衛(wèi)不固乘虛而入形成的一種疾病，其存在氣血失和的重要病因病機，如久坐、失枕等慢性損傷引起氣血運行不暢、氣血不足,不能濡養(yǎng)頸部筋骨而發(fā)病。巢元方《諸病源候論·風頭眩候》說：“風頭眩者，由氣血虛，風邪入腦，而引目系故也。”本研究中氣血不足證患者TCD檢測各指標與該型的中醫(yī)病因病機分析相一致，如BA的PSV、BA的EDV和MFV均快于氣滯血瘀證，考慮是該證型的核心病機中不包含氣血運行不暢的量化體現。臨床中還要注意氣虛向氣滯證候變化的情況，因為氣是推動血液循脈運行及臟腑功能活動的動力，若素體虛弱，或年老體虛，或久病傷氣，氣虛無力，推動無權，導致氣滯血瘀，即所謂“因虛致瘀說”。中醫(yī)認為，氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀。說明氣滯可導致血瘀，氣滯血瘀則脈絡受阻。頸椎病氣滯血瘀證患者多因跌仆外傷及勞損日久，損傷經脈氣血，頸部用力不當，摒氣閃挫，引起氣血運行不暢，日久成疾，瘀血內阻，導致經絡氣血阻滯不通，瘀血阻滯而出現疼痛、麻木諸癥。經絡氣血阻滯從而出現TCD檢查中各項指標均較氣血不足證有所減低，客觀指標與中醫(yī)病因病機分析相切合，不僅是邪實的明證，更是“邪氣盛則實”的具體體現。

本研究對于氣滯血瘀證和氣血不足證頸椎病患者TCD指標的特點及其與證候間的相關性尚屬初探，今后還需做以下幾方面的工作： ①考慮病程及兼夾疾病的影響，加大樣本量，進一步深化研究；②在符合證候診斷前提下，探討證候的嚴重程度與TCD指標的關系；③考慮相兼證候的影響。