王輝 曲建輝

作者單位：1北京康濟(jì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，北京 100195；2北京馬應(yīng)龍長青肛腸醫(yī)院肛腸科，北京100195

胸外科手術(shù)是臨床常見的手術(shù)類型，相對其他部位手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后若得不到有效的控制，胸壁切口等部位感染率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及治療效果[1]。心臟外科手術(shù)后的傷口感染死亡率較高，所以盡早治療傷口很關(guān)鍵，很多并發(fā)癥和風(fēng)險都是保守治療時間過長導(dǎo)致的[2]。急性哆開時間短，感染不嚴(yán)重，及早手術(shù)根治可減少病灶感染加重及治療過程中出現(xiàn)更多并發(fā)癥[3]。負(fù)壓封閉引流為臨床上對胸外科術(shù)后感染的常用處理方式，負(fù)壓封閉引流術(shù)是將聚乙烯醇材料覆蓋于創(chuàng)面，并采用半透膜進(jìn)行封閉，在負(fù)壓環(huán)境中將創(chuàng)面壞死組織及滲出液通過引流管引流出體外的一種技術(shù)，國外常用的做法多以負(fù)壓輔助密閉吸入為手術(shù)清創(chuàng)治療的橋梁，待患者病情得到控制再行肌肉瓣轉(zhuǎn)移或網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移以填充胸骨的缺損，但失敗率仍較高[4]。本研究在負(fù)壓引流的基礎(chǔ)上加以清創(chuàng)整形根治術(shù)對胸外科患者術(shù)后傷口深部感染的患者進(jìn)行治療，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2014年1月—2017年12月接診的胸外科術(shù)后感染患者60例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查、CT檢查等綜合判斷為術(shù)后感染的患者；（2）患者神智清晰，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；（3）患者已知情同意；（4）年齡18～75歲；（5）首次進(jìn)行胸外科手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能異常者；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）術(shù)后考慮感染但細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性的患者；（4）原有感染性疾病的患者；（5）高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者；（6）術(shù)前免疫功能障礙的患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各30例。其中對照組男性18例，女性12例；年齡27～58歲，平均（38.92±4.29）歲；肺葉切除術(shù)8例，縱膈腫瘤切除術(shù)9例，冠狀動脈旁路移植術(shù)8例，心臟瓣膜手術(shù)5例。觀察組男性16例，女性14例；年齡25～59歲，平均（37.91±4.62）歲；肺葉切除術(shù)7例，縱膈腫瘤切除術(shù)8例，冠狀動脈旁路移植術(shù)7例，心臟瓣膜手術(shù)8例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用負(fù)壓封閉引流對切口感染進(jìn)行治療，具體步驟如下：（1）將切口感染處縫線進(jìn)行拆除，對切口進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，清除滲出物與壞死物，充分暴露切口深部；（2）在切口處填塞負(fù)壓封閉引流敷料并采用醫(yī)用海綿對缺損組織進(jìn)行填充，敷料內(nèi)放2根橡膠管；（3）采用透明透氣膠粘貼膜覆創(chuàng)面封閉切口并檢查是否漏氣；（4）引流管連接中心負(fù)壓吸引，以40～60 kPa的負(fù)壓持續(xù)引流；（5）待病情緩解后行胸肌瓣轉(zhuǎn)移或前移。

觀察組在此基礎(chǔ)上加以清創(chuàng)整形根治術(shù)，手術(shù)要點：依患者病情控制感染、并發(fā)癥后，盡早對傷口進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)過程中盡量避免器械對感染傷口的接觸，完整清除傷口感染組織，患者感染部位可形成竇道，周圍是增生纖維組織，可看到中間的腔隙，清創(chuàng)術(shù)過程中勿將該結(jié)構(gòu)破壞，可從根部避開進(jìn)行縫合結(jié)扎，整個清創(chuàng)過程注意避免清創(chuàng)后的新創(chuàng)面再次被感染，將胸大肌瓣翻轉(zhuǎn)以填充清創(chuàng)后的缺損，固定傷口，關(guān)閉死腔。

1.3 評價指標(biāo)

對比兩組患者療效評價、感染控制時間、創(chuàng)面愈合時間、復(fù)發(fā)率及疼痛。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀消失、組織破壞被修復(fù)，傷口閉合，上皮覆蓋；顯效：臨床癥狀改善，組織破壞部分被修復(fù)，傷口延遲愈合；有效：癥狀及組織破壞均有好轉(zhuǎn)，但組織破壞未修復(fù)，傷口未愈合；無效：癥狀及組織破壞無變化甚至加重。愈合標(biāo)準(zhǔn)：傷口邊緣對合良好或傷口缺損不大，無局部感染、血腫、壞死等情況。傷口修復(fù)：主要以纖維組織修復(fù)為主。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：傷口再次出現(xiàn)紅腫及炎癥反應(yīng)，引流液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。疼痛：在治療前及療程結(jié)束后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]進(jìn)行評估：給患者一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，上面有10個刻度，兩端分別是0及10 ，0表示無痛，10表示疼痛難忍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效評價對比

觀察組有效率為96.67%，明顯高于對照組的80.00%（P＜0.05），結(jié)果見表1。

2.2 兩組患者感染控制時間、創(chuàng)面愈合時間及復(fù)發(fā)率

觀察組感染控制時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組復(fù)發(fā)率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表1 兩組患者療效評價對比[n（%）]

表2 兩組患者感染控制時間、創(chuàng)面愈合時間及復(fù)發(fā)率

表3 兩組患者治療前后疼痛對比

2.3 兩組患者治療前后疼痛對比

治療前兩組患者VAS得分相當(dāng)（P＞0.05），治療后兩組VAS得分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后得分明顯小于對照組（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

3 討論

隨著胸外科的發(fā)展，各種復(fù)雜手術(shù)日益增加，尤其是對于心臟病及中央型肺癌的治療，均有較好的治療效果，但胸外科手術(shù)復(fù)雜患者治療后出現(xiàn)傷口感染的發(fā)生率較高，容易導(dǎo)致預(yù)后不良。負(fù)壓引流可充分引流滲出液，減少創(chuàng)面液體殘留，縮小腔隙，減少膿性分泌物的蔓延，將引流由被動變?yōu)橹鲃?，同時還可為創(chuàng)面血液流動提供輔助動力[6]。過去常用的做法是在負(fù)壓引流控制病情后再行胸肌瓣膜轉(zhuǎn)移或前移以填充胸骨部位缺損，雖然可提高療效，但失敗率高[7]。

本研究結(jié)果顯示觀察組有效率為96.67%，明顯高于對照組的80.00%（P＜0.05），且感染控制時間、傷口愈合時間及疼痛控制方面觀察組具有明顯的優(yōu)勢。急性胸部切口后深部感染導(dǎo)致心、腎等重要臟器功能儲備不足，加上控制感染的藥物影響及應(yīng)激條件下用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高，患者容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭。在此情況下是積極進(jìn)行清創(chuàng)治療還是待患者臟器功能恢復(fù)后再行打算目前尚無統(tǒng)一的共識，筆者認(rèn)為在此狀態(tài)下清創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行與否對患者來說均有極高的風(fēng)險，但積極地對原發(fā)感染病灶進(jìn)行清創(chuàng)處理往往可以給患者帶來生還的希望[8]。早期清創(chuàng)治療將傷口部位的壞死組織徹底清除，以減少細(xì)菌菌落數(shù)量。有研究顯示傷口每克組織菌落數(shù)控制在105個是關(guān)鍵，將菌落數(shù)控制在105個范圍內(nèi)可有效避免感染復(fù)發(fā)。在清創(chuàng)后采用利用胸大肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充胸骨感染清創(chuàng)后形成的殘腔，翻轉(zhuǎn)的肌瓣能充分填塞殘腔的方法，使得乳內(nèi)動脈及肋間動脈穿支得以保留，保證了胸大肌瓣的血供，從而加速了傷口的愈合。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合清創(chuàng)整形根治術(shù)提高胸外科患者術(shù)后傷口深部感染療效，縮短感染控制時間及創(chuàng)面愈合時間，降低復(fù)發(fā)率。