劉鍵 林明俠 陳科 王先安 李明東

隨著結(jié)核分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性增強(qiáng)以及患免疫缺陷患者的增多，近期在發(fā)展中國(guó)家，脊柱結(jié)核的發(fā)病率明顯上升[1]。正規(guī)抗結(jié)核藥物治療是治療結(jié)核病的主要手段，多數(shù)脊柱結(jié)核患者可以通過(guò)抗結(jié)核藥物治療治愈[2-3]，但胸椎結(jié)核常因椎體骨質(zhì)破壞、后凸畸形、椎管內(nèi)膿腫形成等致胸髓受壓，神經(jīng)損傷發(fā)生率高，單純依靠藥物化療無(wú)法挽救神經(jīng)功能，必須通過(guò)手術(shù)清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，提高治愈率，因此手術(shù)是治療胸椎結(jié)核的重要方法[4]。我科采用一期前路病灶清除并鈦籠肋骨植骨加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療中下段胸椎結(jié)核，探討其可行性及臨床效果。

資料和方法

一、一般資料

2009年9月至2016年12月，我科用一期前路病灶清除并鈦籠肋骨植骨加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核患者28例，獲得隨訪21例。21例患者中，男14例，女7例；年齡21～68歲，平均 (43.52±12.58)歲。其中，14例患者有不同程度的發(fā)熱、盜汗、消瘦、易疲勞等結(jié)核中毒癥狀，7例患者無(wú)明顯結(jié)核中毒癥狀。21例患者均有不同程度的胸背部疼痛，多數(shù)伴有胸肋部的放射痛。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者病變椎體均有不同程度的蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、椎旁膿腫形成。其中，15例患者為2個(gè)相鄰的椎體病變，6例患者為3個(gè)椎體病變；累及胸5、6椎體1例，胸6、7椎體3例，胸7、8椎體3例，胸9、10椎體 2例，胸10、11椎體4例，胸11、12椎體2例；胸6、7、8椎體1例，胸7、8、9椎體3例，胸9、10、11椎體2例。在矢狀面X 線攝影圖像上測(cè)量胸椎后凸Cobb角，21例患者的平均后凸Cobb角為(19.81±11.08)°(4°～48°)?；颊卟〕?～20個(gè)月,平均(9.3±2.7)個(gè)月。術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分為(6.29±1.27)分。Frankel脊髓損傷分級(jí)：B級(jí)1例，C級(jí)5例，D級(jí)6例，E級(jí)9例。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前采用4聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼0.3 g 口服，1次/d；利福平0.45 g 口服，1次/d；乙胺丁醇0.75 g 口服，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g 口服，3次/d；3例患者肝功能差，將吡嗪酰胺改為左氧氟沙星 0.5 g 口服，1次/d)治療2周以上，至患者一般情況好轉(zhuǎn)，全身結(jié)核中毒癥狀減輕，紅細(xì)胞沉降率(ESR)及體溫降至正常或ESR及體溫呈明顯下降趨勢(shì)。若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)功能損傷癥狀，不必強(qiáng)求抗結(jié)核藥物治療時(shí)間及ESR檢測(cè)結(jié)果是否有明顯下降，盡早行手術(shù)以挽救神經(jīng)功能；術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予輸血及白蛋白糾正貧血、低蛋白血癥，盡量使血紅蛋白達(dá)到100 g/L以上，白蛋白達(dá)到32 g/L以上。并且指導(dǎo)患者進(jìn)行擴(kuò)胸、吹氣球、深呼吸等呼吸功能訓(xùn)練，增加心肺功能儲(chǔ)量，減少肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.手術(shù)要點(diǎn)：患者全身麻醉，側(cè)臥位，從左側(cè)或從椎體病變較重側(cè)進(jìn)入；依據(jù)病變椎體及固定范圍選擇切斷相對(duì)應(yīng)的肋骨以獲得良好的顯露，留取截?cái)嗬吖莻溆茫瑩伍_(kāi)器撐開(kāi)，在胸膜外游離至椎體側(cè)方，胸膜粘連較重致胸膜撕裂者則切開(kāi)胸膜進(jìn)入胸腔，顯露病椎，必要時(shí)顯露病椎上下1個(gè)椎體，分離結(jié)扎椎旁血管，吸凈膿液，清除結(jié)核性肉芽組織、壞死組織及死骨，摘除突入椎管的致壓物，充分解除脊髓壓迫。術(shù)中注意保護(hù)胸腔器官、大血管及肋間神經(jīng)血管。測(cè)量椎體缺損長(zhǎng)度，若椎體缺損少，將取下的肋骨修整成合適長(zhǎng)度，撐開(kāi)椎間隙后植入；若椎體缺損較多，則量取相應(yīng)長(zhǎng)度的鈦籠，將肋骨修剪呈火柴形狀填滿鈦籠，撐開(kāi)椎間隙后將鈦籠植入，用雙釘棒系統(tǒng)行椎體側(cè)方固定。病椎缺損少于1/3者可將釘置入病椎殘留骨質(zhì)；若病椎缺損多，則將釘置于病椎上下椎體；檢查固定牢固后，反復(fù)沖洗；手術(shù)切開(kāi)胸膜進(jìn)入胸腔者放置胸腔閉式引流管，胸膜外入路者放置負(fù)壓引流球。

3.術(shù)后處理：(1)術(shù)后鼓勵(lì)患者大聲咳嗽，進(jìn)行深呼吸、吹氣球等訓(xùn)練肺功能，幫助肺復(fù)張。(2)術(shù)后1～3 d給予靜滴廣譜抗生素抗感染治療，繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療至少12～18個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR，6個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查上述化驗(yàn)項(xiàng)目1次；(3)術(shù)后采用胸腔閉式引流管引流，當(dāng)引流液少于50 ml/d后夾管24 h，胸部X線攝影證實(shí)無(wú)氣胸后拔除；(4)脊柱X線攝影復(fù)查，確定內(nèi)固定位置角度無(wú)異常后，患者可佩戴支具下床進(jìn)行功能鍛煉，支具需佩戴3個(gè)月。

三、臨床療效觀察與隨訪

患者術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月分別進(jìn)行一次胸椎正側(cè)位X線攝影復(fù)查，X線攝影無(wú)法明確判斷時(shí)加做胸椎CT檢查，以了解植骨融合及內(nèi)固定情況?；颊唠S訪時(shí)均進(jìn)行Frankel脊髓損傷分級(jí)評(píng)估及VAS評(píng)分。植骨融合成功的標(biāo)準(zhǔn)是患者局部無(wú)疼痛及叩壓痛，活動(dòng)無(wú)受限；影像學(xué)檢查證實(shí)植骨與上下椎體間有骨小梁延續(xù)，矯正后凸角度無(wú)丟失，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者的手術(shù)時(shí)間為125～225 min，平均為(155+30) min；出血量為200～1300 ml，平均(450±120) ml。15例患者為涉及2個(gè)椎體的單節(jié)段病灶清除手術(shù)，其中12例患者采用保留病椎部分亞健康骨質(zhì)進(jìn)行固定，3例采用跨節(jié)段固定；6例患者涉及3個(gè)連續(xù)椎體的2個(gè)節(jié)段病灶清除，均采用保留部分病椎亞健康骨質(zhì)進(jìn)行固定。手術(shù)中無(wú)脊髓、大血管、胸腔臟器等損傷。20例患者切口一期甲級(jí)愈合，1例患者出現(xiàn)切口滲液、竇道，經(jīng)清創(chuàng)、換藥、更換進(jìn)口抗結(jié)核藥物、輸白蛋白等處理后切口二期愈合。術(shù)后所有患者胸背部疼痛均有緩解。術(shù)后末次隨訪時(shí)，1例術(shù)前Frankel分級(jí)為B級(jí)者，恢復(fù)至D級(jí)；5例術(shù)前為C級(jí)者，恢復(fù)至E級(jí)2例、D級(jí)3例；6例術(shù)前為D級(jí)者，全部恢復(fù)至E級(jí)；9例術(shù)前為E級(jí)者，術(shù)后無(wú)加重。術(shù)后所有患者胸椎后凸畸形均有所改善，胸椎后凸Cobb角測(cè)量，術(shù)前平均為(19.81±11.08)°，術(shù)后1周平均為(3.81±2.77)°，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.23，P<0.05)；末次隨訪時(shí)平均為(4.52±3.23)°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.97，P<0．05)。術(shù)前VAS 評(píng)分平均為(6.29±1.27)分，術(shù)后1周平均為(2.81±0.87)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.78，P<0．05)；末次隨訪時(shí)平均為(1.24±0.89)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.59，P<0．05)。所有患者在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X線攝影或CT復(fù)查時(shí)即可見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)；在術(shù)后 5～11個(gè)月[平均 (6.93±1.33)個(gè)月]時(shí)達(dá)到骨性融合，無(wú)骨不連及釘棒系統(tǒng)松動(dòng)、脫落或斷裂等。典型患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1～16。

討 論

一、手術(shù)目的

胸椎結(jié)核早期癥狀不明顯，通常是出現(xiàn)后凸畸形、神經(jīng)損傷等才能明確診斷，此時(shí)通過(guò)單純的抗結(jié)核藥物治療已難以治愈，需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療[5]。胸椎結(jié)核的手術(shù)需要達(dá)到3個(gè)目的：徹底病灶清除、矯正后凸畸形和即刻重建脊柱穩(wěn)定性。(1)徹底清除病灶，可以解放受壓脊髓，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供基礎(chǔ)，同時(shí)可以最大程度減少體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的負(fù)荷量，為徹底殺滅結(jié)核分枝桿菌創(chuàng)造有利條件；(2)矯正后凸畸形，恢復(fù)胸椎正常生理曲度，減少脊髓受壓風(fēng)險(xiǎn)；(3)即刻重建脊柱穩(wěn)定性，可以使結(jié)核病灶靜止，最大程度發(fā)揮化療藥物療效，同時(shí)為植骨融合創(chuàng)造有利環(huán)境，而植骨達(dá)到融合是手術(shù)的終極目標(biāo)。

二、前路手術(shù)優(yōu)勢(shì)

圖1～8 患者，男，55歲，胸9、10椎體結(jié)核。圖1、2為術(shù)前數(shù)字X線攝影(digital radiography，DR)，顯示胸9、10椎體骨質(zhì)破壞，累及胸9～10椎間隙； 圖3、4為術(shù)前CT掃描，顯示胸9、10椎體蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞區(qū)，可見(jiàn)硬化帶，病灶累及椎體后緣，壓迫硬膜囊，椎前軟組織腫脹；圖5、6為術(shù)后1周DR復(fù)查，顯示病灶清除，內(nèi)固定位置好；圖7、8為術(shù)后5個(gè)月DR復(fù)查，顯示內(nèi)固定位置好，植骨部分融合

目前，治療胸椎結(jié)核常采用的手術(shù)方式有一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)、一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)、一期或分期前后聯(lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)[6]。后路手術(shù)的缺點(diǎn)是很難徹底清除前方的病灶，可能將結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散到后方，醫(yī)源性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較前路手術(shù)高，植骨融合率低于前路手術(shù)[7-9]；前后聯(lián)合入路的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。本組患者采用一期前路入路，因?yàn)榍叭肼肥中g(shù)較后入路手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)[11-12]：第一，在胸椎結(jié)核中，結(jié)核分枝桿菌以破壞椎體前中柱為主，后方結(jié)構(gòu)一般完整，破壞骨質(zhì)造成前中柱結(jié)構(gòu)缺損致椎體不穩(wěn)定，同時(shí)破壞骨質(zhì)及膿液等從前方壓迫脊髓，所以前入路可以在直視下清除致壓物，可以清楚地觀察到脊髓，減少脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)；而后入路手術(shù)因術(shù)野較小，未直接暴露脊髓，術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)、大血管等的損傷，也從側(cè)面印證了此手術(shù)方式的安全性。第二，后路手術(shù)將破壞原本完整的后柱結(jié)構(gòu)，使得脊柱穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，所以一般后路手術(shù)需要上下跨越2～3個(gè)正常椎體，固定節(jié)段較前路長(zhǎng)，犧牲的運(yùn)動(dòng)節(jié)段多，易出現(xiàn)脊柱活動(dòng)度下降及局部僵硬感。而前路手術(shù)通過(guò)鈦籠支撐及釘棒系統(tǒng)固定，可以獲得即刻穩(wěn)定性，而且前路一般可以在病椎殘留亞健康骨質(zhì)上置釘，若病椎缺損多，則將釘置于病椎上下椎體，一般較后路固定節(jié)段少，脊柱運(yùn)動(dòng)單位損失少。本組患者中，15例患者為涉及2個(gè)椎體的單節(jié)段病灶清除手術(shù)，有12例患者采用保留病椎部分亞健康骨質(zhì)進(jìn)行固定，3例采用跨節(jié)段固定；6例患者為涉及3個(gè)連續(xù)椎體的2個(gè)節(jié)段病灶清除，均采用保留部分病椎亞健康骨質(zhì)進(jìn)行固定。第三，后路手術(shù)進(jìn)行植骨因有脊髓阻擋使得處理骨床時(shí)比較困難，而前路手術(shù)進(jìn)行植骨相對(duì)于后路更安全，更方便處理骨床，植骨與骨床間有更大的接觸面積，有利于植骨融合。第四，在前方清除病灶不會(huì)將結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)散到后方清潔區(qū)域，可避免醫(yī)原性結(jié)核分枝桿菌污染。第五，脊柱結(jié)核手術(shù)的一個(gè)主要目的是矯正后凸畸形，有報(bào)道指出胸椎前路內(nèi)固定對(duì)胸椎后凸畸形的矯正率及穩(wěn)定性要優(yōu)于后路內(nèi)固定手術(shù)[13]。在本組患者中，胸椎后凸Cobb角由術(shù)前平均(19.81±11.08)°矯正至術(shù)后1周平均(3.81±2.77)°，末次隨訪時(shí)平均(4.52±3.23)°，無(wú)明顯角度丟失，也說(shuō)明了胸椎前路手術(shù)可以很好地矯正脊柱后凸畸形。

圖9～16 患者，女，28歲，胸8、9椎體結(jié)核。圖9、10為術(shù)前DR檢查，顯示胸8～9椎間隙變窄； 圖11、12為術(shù)前MRI，顯示胸8、9椎體異常信號(hào)，胸9椎體水平有膿液并累及椎管、壓迫胸髓；患者病灶范圍小，穩(wěn)定性較好，術(shù)中行病灶清除后使用肋骨植骨，單釘棒系統(tǒng)固定，未使用鈦籠植骨；圖13、14為術(shù)后1周DR復(fù)查，顯示內(nèi)固定及植骨塊位置好；圖15、16為術(shù)后3個(gè)月DR復(fù)查，顯示內(nèi)固定位置好，植骨部分融合

三、手術(shù)清除范圍

徹底的病灶清除是治愈胸椎結(jié)核的基礎(chǔ)，那病灶清除的范圍是越大越好嗎？當(dāng)然不是，因?yàn)檫^(guò)度的病灶清除會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增加，并導(dǎo)致骨質(zhì)缺損量擴(kuò)大，造成醫(yī)源性胸椎不穩(wěn)定，擴(kuò)大內(nèi)固定的固定節(jié)段及影響植骨的融合[14]。筆者認(rèn)為，病灶清除的對(duì)象是膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、硬化骨質(zhì)等，對(duì)于病椎的非硬化骨應(yīng)予以保留，因?yàn)橥ㄟ^(guò)抗結(jié)核藥物治療可以使非硬化骨轉(zhuǎn)變?yōu)檎９墙M織。所以，對(duì)于那些破壞缺損較少的病椎，筆者盡量保留足夠量的骨組織用于植入螺釘，這樣不僅可以減少手術(shù)時(shí)間及出血量，還可以避免因結(jié)扎血管而影響正常椎體的血供。同時(shí)可以減少植骨長(zhǎng)度及固定節(jié)段，植骨長(zhǎng)度越長(zhǎng)，植骨不融合的概率越高，內(nèi)固定失效的可能性越大；固定節(jié)段越長(zhǎng)，損失的運(yùn)動(dòng)節(jié)段越多。

四、植骨材料及方式

在植骨材料上，臨床較常用的有自體肋骨、髂骨和異體骨移植等[15]。本組患者的植骨材料采用自體肋骨植骨，這樣可避免髂部取骨區(qū)出現(xiàn)疼痛、感染等并發(fā)癥。而采用異體骨植骨則費(fèi)用較高，使用自體肋骨植骨在減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也減少了異體骨的排斥反應(yīng)。對(duì)于椎體缺損少的患者，筆者將取下的肋骨修整成合適長(zhǎng)度后直接植入；但對(duì)于骨質(zhì)缺損范圍較大的患者，筆者采用鈦籠填充自體肋骨的方式完成植骨。鈦籠植骨的優(yōu)點(diǎn)：(1)鈦籠為鈦合金材質(zhì)，它的支撐力較單純植入髂骨或異體骨更強(qiáng)，可以更好地維持撐開(kāi)后的椎體間高度，并減少釘棒間的應(yīng)力。(2)鈦籠兩端的鋸齒狀結(jié)構(gòu)可以牢牢地卡在上下植骨床中，增加了植骨塊與植骨床間的穩(wěn)定性，有利于植骨融合。

五、關(guān)于抗結(jié)核藥物治療

結(jié)核病化療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，術(shù)前抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間至少2周，直至ESR、體溫降至正?；蛎黠@下降，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月要進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能及ESR等指標(biāo)的復(fù)查，6個(gè)月后每3個(gè)月進(jìn)行上述指標(biāo)復(fù)查，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果調(diào)整藥物，必要時(shí)需給予護(hù)肝藥物治療。需要指出的是，若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)功能損傷的癥狀，不必強(qiáng)求抗結(jié)核藥物治療時(shí)間及ESR檢測(cè)結(jié)果是否達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療以挽救患者的神經(jīng)功能。本組1例患者術(shù)前出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷進(jìn)行性加重，筆者果斷進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)，避免了截癱的發(fā)生。

綜上所述，一期前路病灶清除并鈦籠肋骨植骨加釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是治療中下胸椎結(jié)核的有效方法，同時(shí)結(jié)合正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，可獲得較好的臨床效果。