1.河南省義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院普外科

2.河南省義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院放射科

3.河南省義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院超聲科(河南 三門峽 472300)

李正起1 牛智祥2 陳靈麗3

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率最高可達(dá)40%，伴隨著出血量大，病死率也極高，是肝硬化門靜脈高壓最為致命的并發(fā)癥之一，因?yàn)獒槍κ彻芪胳o脈曲張側(cè)支循環(huán)方面的研究十分必要，也是預(yù)測肝硬化患者預(yù)后不良的重要手段，因而在肝硬化的臨床治療上，如何有效預(yù)測曲張靜脈出血已成為治療的重要環(huán)節(jié)[1-2]。鑒于此，筆者擬以回顧性分析方式將我院收治的肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步補(bǔ)充及完善肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的診斷方式，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例采集時(shí)間為2013年1月～2017年9月，對象為該時(shí)間段于我院確診且經(jīng)臨床病理證實(shí)為肝硬化門靜脈高壓[3]的40例患者，且均有完整的增強(qiáng)CT增強(qiáng)掃描及超聲影像資料，并知曉研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書；排除參與研究前有肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血外科手術(shù)史患者、合并心、肺、腦、腎等重要器官器質(zhì)性病變患者及造影劑過敏患者、嚴(yán)重心率不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、哮喘患者。40例患者中，男性30例，女性10例，年齡30～75歲，平均(47.85±6.37)歲，基礎(chǔ)病因分布為乙肝后肝硬化29例，酒精性肝硬化7例，原發(fā)性膽汁性肝癌2例，自身免疫性肝硬化2例，19例合并肝，16例伴腹水。

1.2 檢查方法1)增強(qiáng)CT掃描：①CT設(shè)備為西門子Definition AS+及其配套圖像后處理工作站，掃描參數(shù)設(shè)置為：管電壓120kV、管電流350mA、螺距0.915、X線管旋轉(zhuǎn)速率0.33s/周、層厚5mm；圖像薄層重建參數(shù)：層厚1.25mm，間隔1.25mm；對比劑為碘海醇(歐乃派克70%，劑量100ml)；②所有患者行CT掃描時(shí)間均需為活動(dòng)性出血停止時(shí)間＞48h后開始，并于進(jìn)CT室前在手背常規(guī)留置靜脈留置針，對部分心率＞70次/分患者需控制心率后開始CT掃描，所有患者術(shù)前禁食禁飲8h；先指導(dǎo)患者屏氣進(jìn)行常規(guī)平掃，再使用高壓注射器經(jīng)靜脈留置針注入對比劑，注射速率為3.5ml/s，總計(jì)注射80ml，門靜脈掃描啟動(dòng)時(shí)間及動(dòng)脈期層厚分別為20s～25s、6mm；門靜脈期時(shí)間為60s～65s，門靜脈期掃描層厚為1.25mm；肝實(shí)質(zhì)期時(shí)間為85s～120s，肝實(shí)質(zhì)期掃描層厚為1.25mm。③先對原始圖像進(jìn)行分析，再將圖像按上述參數(shù)進(jìn)行薄層重建，并上傳至配套工作站，行最大密度投影重建、容積成像處理，對門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等主要門靜脈屬支及側(cè)支循環(huán)、食管胃靜脈曲張引流路徑等進(jìn)行顯示。2)超聲檢查：所有患者行超聲檢查前均停止使用利尿劑1d，禁食6h，于左前臂正中靜脈留置靜脈留置針，先行常規(guī)肝臟、門靜脈超聲檢查，測定門靜脈內(nèi)徑(PVD)、門靜脈流速(PVV)，并計(jì)算門靜脈充血指數(shù)(門靜脈橫切面積/門靜脈流速)；再啟動(dòng)實(shí)施雙幅超聲造影模式，經(jīng)靜脈留置針快讀團(tuán)注微泡混懸液并啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，帶肝靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈顯影后凍結(jié)并保留動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，記錄相關(guān)指標(biāo)。3)消化內(nèi)鏡檢查：CT掃描結(jié)束后2周內(nèi)行消化內(nèi)鏡檢查，檢查前禁食12h，檢查前15min口服達(dá)克羅寧10ml，口咽部麻醉后行食管、胃、十二指腸鏡檢查，觀察有無食管靜脈曲張破裂出血及其分級。

1.3 觀察指標(biāo)1)采集門靜脈主干(MPV)管徑、胃左靜脈(LGV)管徑；2)依據(jù)超聲檢查，計(jì)算門靜脈充血指數(shù)(PV-CI，門靜脈橫截面積/門靜脈流速)、肝靜脈減振指數(shù)(HV-DI，肝靜脈波形最低速度/最高速度)、肝動(dòng)脈渡越時(shí)間(HAAT)、肝靜脈-肝動(dòng)脈渡越時(shí)間(HV-HA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并采用ROC曲線評估增強(qiáng)CT、超聲檢查診斷肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 40 例肝硬化門靜脈高壓患者中有無食管靜脈曲張破裂出血患者M(jìn)PV、LGV管徑比較 以消化內(nèi)鏡檢查是否有食管靜脈曲張破裂出血暴露分組，其中19例納入出血組，21例納入未出血組，經(jīng)對比分析可見出血組LGV、HV-DI顯著高于未出血組，HA-HA顯著低于未出血組，且對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 ROC曲線分析LGV、HVDI、HV-HA預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測效能 圖表2、圖1-3所示。

3 討 論

當(dāng)前評價(jià)門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的方式主要有超聲、門靜脈造影、CT門靜脈血管成像(CTP)、消化內(nèi)鏡等；其中消化內(nèi)鏡雖是首選診斷方式，但為有創(chuàng)檢查[4]。而增強(qiáng)CT掃描能提供門-體間與食管胃靜脈曲張有關(guān)的側(cè)支循環(huán)全面清晰的血管圖像，在肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血被廣泛應(yīng)用，在評價(jià)食管胃靜脈曲張及其相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)上發(fā)揮了重要價(jià)值。超聲作為診斷及隨訪肝臟病變的一線檢查方式，在肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張程度評價(jià)及出血診斷上也有一定效用，但將兩種檢查方式應(yīng)用于肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血中的對照研究相對罕見[5-7]。

表1 40例肝硬化門靜脈高壓患者中有無食管靜脈曲張破裂出血患者M(jìn)PV、LGV管徑比較

表2 ROC曲線分析LGV、HV-DI、HV-HA預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測效能

圖1 LGV預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血的ROC曲線分析。圖2 HV-DI預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血的ROC曲線分析。圖3 HV-HA預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血的ROC曲線分析。

CTP是建立在容積掃描、數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上的無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，通過將增強(qiáng)CT掃描圖像進(jìn)行薄層重建、最大密度投影、容積在線等后處理獲取更全面、清晰的門靜脈側(cè)支循環(huán)血管圖像，對血管內(nèi)徑進(jìn)行準(zhǔn)確測量，且具無創(chuàng)、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢[8]。而LGV管徑作為食管胃底曲張靜脈的主要供血血管[9-10]，本研究亦表明，肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂患者管徑顯著較未出血患者高，經(jīng)ROC曲線面積分析，若以6.00mm為診斷陽性閥值，LGV在預(yù)測肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血上具最佳的預(yù)測效能，這與劉桂勤等[11]的報(bào)道相符。

超聲作為無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟(jì)的檢查方式，在肝臟疾病的診斷、隨訪中發(fā)揮了重要價(jià)值[12]，本研究亦發(fā)現(xiàn)，以有無曲張靜脈破裂出血暴露分組，出血組肝靜脈減振指數(shù)顯著高于未出血組、肝靜脈-肝動(dòng)脈渡越時(shí)間顯著低于未出血組，這與時(shí)晨等[13]的報(bào)道相符；且經(jīng)ROC曲線分析，以0.66為肝靜脈減振指數(shù)預(yù)測曲張靜脈破裂出血的診斷陽性閥值，或能取得最佳預(yù)測效能，其敏感度為75.56%、特異度為69.19%；以5.50s為肝靜脈-肝動(dòng)脈渡越時(shí)間預(yù)測曲張靜脈破裂出血的診斷陽性閥值，其敏感度為46.26%、特異度為84.57%。而與LGV預(yù)測較能比較，LGV在敏感度上優(yōu)勢更顯著，而以肝靜脈-肝動(dòng)脈渡越時(shí)間預(yù)測時(shí)，在特異度上更具優(yōu)勢[14-15]。

綜上所述：增強(qiáng)CT及超聲在肝靜脈門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血中各具優(yōu)勢，臨床或可將兩種檢查方式有效結(jié)合，從而減少假陽性、假陰性，獲取最佳的診斷獲益。