廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523059)

李建鵬 鄭曉林 鄒玉堅(jiān)方學(xué)文 劉碧華 范憲淼張坤林

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查(Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance mammography，CE-MRM)是影像對(duì)病變檢測(cè)、評(píng)估、分期及預(yù)后評(píng)價(jià)的重要手段。由于釓對(duì)比劑中Gd3+具有多個(gè)不成對(duì)電子，能夠使鄰近質(zhì)子的T1弛豫時(shí)間縮短，臨床通過(guò)靜脈注射含釓對(duì)比劑來(lái)縮短T1弛豫時(shí)間來(lái)提高組織的信噪比(SNR)。隨著MRI對(duì)比劑的廣泛應(yīng)用，其安全性逐漸受到關(guān)注，研究表明分子結(jié)構(gòu)為環(huán)狀釓的螯合物穩(wěn)定性較釓的鏈狀螯合物穩(wěn)定性高，在體內(nèi)的重金屬的析出率減低。為了了解不同釓螯合物對(duì)比劑的增強(qiáng)效能，本研究隨機(jī)選取經(jīng)病理確診的120例乳腺纖維腺瘤，使用相同的MRI設(shè)備及檢查序列，對(duì)釓特酸葡胺、釓噴酸葡胺(馬根維顯)、釓雙胺(歐乃影)、釓噴酸雙葡甲胺四種對(duì)比劑動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的MRI信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行比較。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集本院2016年12月～2017年4月乳腺M(fèi)RI資料，MRI增強(qiáng)隨機(jī)使用釓特酸葡胺、釓噴酸葡胺(馬根維顯、拜耳藥業(yè))、釓雙胺、釓噴酸雙葡甲胺(康臣藥業(yè))4種對(duì)比劑的一種，根據(jù)對(duì)比劑不同分組，每組30例，共120例，均經(jīng)病理確診為乳腺纖維腺瘤。各組平均年齡分別為32.41歲、35歲、34.73歲、34.47歲。各組病例均進(jìn)行常規(guī)MRI檢查、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。

1.2 檢查方法

1.2.1 掃描方法：①M(fèi)RI掃描采用SIEMENS MAGNETOM VERIO 3.0T磁共振成像系統(tǒng)。線(xiàn)圈采用乳腺專(zhuān)用雙穴相控陣表面線(xiàn)圈。②掃描前準(zhǔn)備包括準(zhǔn)確測(cè)量病人體重，除去金屬異物，行肘靜脈穿刺準(zhǔn)備。③快速自旋回波序列(TSE)：T1WI，TR879ms，TE8.8ms；T2WI，TR4100ms，TE85ms；快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)磁化準(zhǔn)備自旋回波(Tirm)抑脂T2WI序列，TR4300ms，TR61ms，TI230ms。層厚3mm，間隔0.6mm，相位編碼左右方向。④使用MR專(zhuān)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑，劑量為0.1mmol/kg，采用團(tuán)注法，速度為5ml/s，注射完造影劑后，以5ml/s的速度注射生理鹽水20ml沖管。⑤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用快速小角度激發(fā)三維成像(threedimensional fast low-angle shot sequence，F(xiàn)lash-3D)抑脂T1WI序列，TR4.7ms，TE1.7ms，層厚1.2mm，層數(shù)128，體素1.2×0.9×1.2mm3，反轉(zhuǎn)角(FA)10度，視野360mm×360mm，矩陣296×384，相位編碼左右方向，每期用時(shí)約7秒，整個(gè)動(dòng)態(tài)掃描用時(shí)為224秒，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)終末SI值位于第23期(161秒)。⑥動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后按常規(guī)行T1WI冠狀面、矢狀面增強(qiáng)掃描。

1.2.2 后處理方法：MRI動(dòng)態(tài)資料的獲取利用SIEMENS公司提供的NUMARIS/4后處理軟件，根據(jù)手術(shù)和病理結(jié)果，由2名影像診斷醫(yī)師分別對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像分析，分別測(cè)量病灶的長(zhǎng)徑、短徑；選取ROI(ROI選取病灶的最大層面測(cè)量)，測(cè)量病灶的信號(hào)強(qiáng)度(SI)，計(jì)算時(shí)間-信號(hào)(TIC)曲線(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理記錄各個(gè)病例每個(gè)時(shí)期的MRI信號(hào)強(qiáng)度值(SI)，并算出最大對(duì)比增強(qiáng)率[Maximal contrast enhancement ratio，MCER，MECR=(SI值max-SI值T=0)/Tmax]。應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，MRI SI值比較采用單因素方差分析，最大對(duì)比增強(qiáng)率比較采用Kruskal-Walls檢驗(yàn)，得出P值，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線(xiàn)的類(lèi)型、病灶的大小120例病灶隨機(jī)分布于乳腺內(nèi)。病灶的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線(xiàn)類(lèi)型、病灶的大小(長(zhǎng)徑×短徑)如表1。

2.2 MRI信號(hào)強(qiáng)度分析根據(jù)乳腺纖維腺瘤的TIC曲線(xiàn)，分別取病灶的起始SI值(平掃以0秒表示）、終末SI值，并計(jì)算最大對(duì)比增強(qiáng)率[MCER，MECR=(SI值max-SI值T=0)/Tmax]：(表2、表3、表4)。

各個(gè)組別的起始SI值、終末SI值經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布和方差齊性，用χ2檢驗(yàn)，各組的起始SI值、終末SI值差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 病灶TIC曲線(xiàn)類(lèi)型及大?。╩m×mm）

表2 病灶TIC曲線(xiàn)的起始SI值（±s）

表2 病灶TIC曲線(xiàn)的起始SI值（±s）

組別 例數(shù) SI值 時(shí)間（s） F值 P值釓特酸葡胺 30 138.78±23.47 0 2.277 0.083馬根維顯 30 137.21±21.48 0釓雙胺 30 141.29±24.85 0釓噴酸雙葡甲胺 30 153.12±26.59 0

表3 病灶TIC曲線(xiàn)的終末SI值（±s）

表3 病灶TIC曲線(xiàn)的終末SI值（±s）

組別 例數(shù) SI值 時(shí)間（s） F值 P值釓特酸葡胺 30 349.74±90.67 161 1.964 0.123馬根維顯 30 410.36±130.52 161釓雙胺 30 396.20±85.72 161釓噴酸雙葡甲胺 30 381.92±92.42 161

表4 病灶TIC曲線(xiàn)的最大對(duì)比增強(qiáng)率（MCER）

圖1-3 F,33Y,對(duì)比劑釓特酸葡胺，左乳內(nèi)上象限纖維腺瘤，TIC曲線(xiàn)為持續(xù)上升型。圖4-6 F,20Y，對(duì)比劑馬根維顯（拜耳藥業(yè)），右乳外上象限纖維腺瘤，TIC曲線(xiàn)為上升平臺(tái)型。圖7-9 F,26Y，對(duì)比劑釓雙胺,左乳上象限纖維腺瘤，TIC曲線(xiàn)為上升平臺(tái)型。圖10-12 F,39Y，對(duì)比劑釓噴酸雙葡甲胺（康臣藥業(yè)），左乳內(nèi)上象限纖維腺瘤，TIC曲線(xiàn)為持續(xù)上升型。

各個(gè)組別的最大對(duì)比增強(qiáng)率(MCER)由于方差不齊，用采用Kruskal-Walls檢驗(yàn)，各組MCER差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，120例使用四種對(duì)比劑的患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

本院常用的含釓對(duì)比劑主要有：釓特酸葡胺、馬根維顯(拜耳藥業(yè))、釓雙胺、釓噴酸雙葡甲胺(康臣藥業(yè))，其中釓特酸葡胺的分子類(lèi)型是大環(huán)狀，馬根維顯、釓雙胺、釓噴酸雙葡甲胺的分子類(lèi)型是線(xiàn)性。文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù)使用線(xiàn)性結(jié)構(gòu)的釓對(duì)比劑，齒狀核(the dentate nucleus，DN)、蒼白球(the globus pallidus，GP)的MRI信號(hào)強(qiáng)度(SI)在非增強(qiáng)的T1WI序列上增高，然而使用大環(huán)狀結(jié)構(gòu)的釓對(duì)比劑DN、GP的SI沒(méi)有顯著性增高，并且線(xiàn)性結(jié)構(gòu)的釓對(duì)比劑在DN的SI增高是累積的，雖然目前還不清楚DN、GP的SI增高有何臨床意義[1]。本研究中只有釓特酸葡胺的分子類(lèi)型是大環(huán)狀，其余三種對(duì)比劑的分子結(jié)構(gòu)均為線(xiàn)性的，根據(jù)文獻(xiàn)，基于DN、GP的SI增高這方面，釓特酸葡胺要優(yōu)于其余三種釓對(duì)比劑。

纖維腺瘤是乳腺最常見(jiàn)的良性腫瘤，相對(duì)于乳腺癌等惡性腫瘤，纖維腺瘤病理類(lèi)型單一，主要由增生的纖維間質(zhì)和腺體組成，腺體呈圓形或卵圓形，被周?chē)睦w維結(jié)締組織包饒，間質(zhì)可疏松或致密。由于纖維腺瘤病理表現(xiàn)的一致性，適用于比較不同對(duì)比劑的MRI增強(qiáng)效能。本研究隨機(jī)收集120例經(jīng)病理確診的乳腺纖維腺瘤，根據(jù)不同的對(duì)比劑分為四組，各組病例的TIC曲線(xiàn)均表現(xiàn)為持續(xù)上升型或上升-平臺(tái)型，且持續(xù)上升型曲線(xiàn)類(lèi)型占大多數(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-3]。本組病例的纖維腺瘤的起始SI值、終末SI值、MECR均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在增強(qiáng)效能方面，四種釓對(duì)比劑不存在差別，此點(diǎn)未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道。Renz Diane M等[4]報(bào)道大環(huán)狀釓對(duì)比劑能夠可靠的用于乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。Eva M[5]等報(bào)道，對(duì)于同樣的兩種大環(huán)狀釓對(duì)比劑，在乳腺病變中，釓布醇的MRI峰值SI高于釓特酸葡胺，但釓特酸葡胺在乳腺惡性腫瘤的“流出washout”快于釓布醇。

在藥物安全性方面，Soyer P等[6]對(duì)35449個(gè)使用釓特酸葡胺的患者進(jìn)行安全性研究，發(fā)生不良事件70例，其中38例是釓特酸葡胺引起的藥物不良反應(yīng)，常見(jiàn)不良反應(yīng)為蕁麻疹(9例、0.03%)、反胃(7例、0.02%)、嘔吐(4例、0.01%)。514例(1.5%)報(bào)告為中-重度腎功能不全，其中無(wú)一例表現(xiàn)為腎源性纖維化。Tim Seithe等[10]等對(duì)1537例使用釓特酸葡胺的乳腺M(fèi)RI病人進(jìn)行診斷有效性及安全性研究，有5例(0.3%)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，其中1例不良反應(yīng)較嚴(yán)重(吞咽困難、心悸、蕁麻疹)，所有不良反應(yīng)均完全緩解。本組研究中120例病人均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

通過(guò)本研究，對(duì)于乳腺纖維腺瘤的MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，釓特酸葡胺、馬根維顯、釓雙胺、釓噴酸雙葡甲胺在增強(qiáng)效能方面無(wú)明顯差異，均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。但是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，基于四種對(duì)比劑的分子結(jié)構(gòu)不同，釓特酸葡胺要優(yōu)于其余三種釓對(duì)比劑。通過(guò)本組資料分析，可得出釓特酸葡胺增強(qiáng)效果不低于其余常規(guī)MRI對(duì)比劑的結(jié)論，且分子結(jié)構(gòu)較其他對(duì)比劑穩(wěn)定，值得在MRI對(duì)比增強(qiáng)中推廣應(yīng)用。