河南省人民醫(yī)院呼吸及危重癥科(河南 鄭州 450003)

張茜茜 楊會珍 李曉亮陳卓昌

經CT影像學診斷后漏診的肺癌中，有高達69%漏診患者的CT影像學存在磨玻璃密度影成分，系在CT肺窗內以肺內局灶性云霧狀結節(jié)樣密度輕度增加影，邊界或清或欠清，但病灶內仍可見血管及支氣管血管紋理，是肺內常見且非特異性的高分辨計算機斷層顯像征像[1]。而CT作為胸部診斷肺內小結節(jié)的首選診斷方式，磨玻璃病灶的檢測、識別仍基于檢驗醫(yī)師對肺密度的主觀評價，因此，充分明確磨玻璃密度肺結節(jié)的CT影像特征及其與病理特征的相關性于良惡性磨玻璃密度結節(jié)的高效診斷鑒別尤為重要[2-3]，鑒于此，現采集資料擬以回顧性方式對磨玻璃密度結節(jié)的CT影像學特點進行分析，并研究其與病理特征的相關性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院自2015年1月～2017年12月間收治的86例GGNs患者納入研究范圍，均有完整CT影像學資料及手術病理或CT引導穿刺活檢病理證據，年齡22～79歲，平均(56.03±10.66)歲，男性41例，女性45例，均為單一病灶，經病理學明確腺癌67例，10例為非典型腺瘤樣增生，5例為機化性肺炎/纖維化，4例肺淋巴結反應性增生，并排除彌散型GGO、GGNs直徑＞4cm患者。

1.2 檢查方法1)檢查方式：西門子SOMATOM Definition AS 128 CT機，取仰臥位，屏氣狀態(tài)下自肺尖至膈頂掃描，參數設置如下：準直0.625×128、管電壓120kV、管電流250mAs，SFOV 400mm，層厚5mm，重建間隔5mm，矩陣512×512，圖像重建方式為標準算法及肺算法，明確病灶后再行病灶高分辨靶掃描，掃描參數準直0.625×128，管電壓120kV、管電流300mAs，掃描時長1～3s，SFOV180mm，重建層厚及間隔分別為1mm、004～0.5mm，濾過函數F，CFOV180mm，矩陣512×512，圖像重建方式為標準算法。2)影像分析：將所得影像學資料上傳至后處理工作站進行橫斷面薄層重建，重建層厚1.5mm、重建間隔1mm，并由兩位以上高年資(副主治醫(yī)師及以上級別）對圖像進行分析，若有意見不統(tǒng)一則由上一級醫(yī)師評價后達成統(tǒng)一意見。

1.3 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學處理軟件為SPSS19.0，計數資料用n(%)描述，χ2檢驗或連續(xù)校正卡方檢驗，病灶大小等計量資料以 描述，行獨立樣本t檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 86例磨玻璃密度肺結節(jié)的病理檢查結果86例磨玻璃密度肺結節(jié)均為單發(fā)病灶，均經手術病理學或常規(guī)抗炎治療、定期隨訪等明確診斷，35例為純磨玻璃肺結節(jié)，51例為混雜磨玻璃肺結節(jié)，肺癌或癌前病變占比65.12%(56/86)，良性病變占比34.88%(30/86)，見表1。

2.2 磨玻璃密度肺結節(jié)的CT影像學特征與病理特征的相關性有磨玻璃密度肺結節(jié)良性病變患者中邊界模糊病例顯著高于肺癌或癌前病變，邊界清晰毛糙狀病例、病灶邊緣分葉、毛刺病例顯著低于肺癌或癌前病變，胸膜凹陷征、血管集束征病例顯著低于肺癌或癌前病變，小葉間隔增厚病例顯著高于肺癌或癌前病變，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但良性病變、肺癌或癌前病變在病灶位置、病灶大小、病灶形態(tài)、病灶邊界光滑、支氣管充氣征、含氣腔隙等CT征像表現差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 CT征像示例見圖1-4。

3 討 論

磨玻璃病灶并非肺癌的特異性影像學特征，肺泡腔不完全填充或塌陷、陽性肺泡間質增厚、水腫、中央或邊緣纖維化、腫瘤細胞增殖或肺內毛細血管過多等因素均可形成該影像特征[4]。而在CT肺窗條件下，高分辨計算機斷層現象表現為磨玻璃結節(jié)的病灶，按非實性肺結節(jié)密度、是否伴實質成分可將其分為純磨玻璃結節(jié)、伴有實性成分的混合磨玻璃結節(jié)兩類，其在組織上多數表現為分化良好的原位腺癌、微浸潤腺癌、肺腺癌，也有30%左右的肺良性病變可表現為磨玻璃結節(jié)病灶，如局限性肺間質纖維化、炎癥或出血等，因此分析磨玻璃密度肺結節(jié)的CT影像學特征與病理特征的相關性十分必要，或可為良惡性磨玻璃病灶的診斷鑒別提供有價值的影像學意見[5-6]。

既往有研究表明[7-8]，經CT診斷有陽性征像的胸部病變中，約有19%的患者均有磨玻璃密度結節(jié)征像，本研究將86例磨玻璃病灶按病理良惡性進行分組，其病灶位置分布并無統(tǒng)計學意義，既往雖認為磨玻璃病灶雖多發(fā)生于肺實質上葉，并不能成分診斷定性的有效依據，其他如病灶大小、形狀等表現形態(tài)在良惡性磨玻璃病灶間的表達亦無統(tǒng)計學意義，這與既往相關研究結論一致[9]。但本研究中，經病理明確為惡性磨玻璃病灶的患者，其病灶邊界多清晰，且以邊緣毛糙最為多見，分析這與最后弄了組織的堆垛式生長有關，此外腫瘤生長速度過快也可擠壓周圍肺組織，最終形成假包膜也可在CT影像上出現上述征像。既往也有研究指出，以原位腺癌、微浸潤腺癌、肺腺癌等為主要的腺癌中，磨玻璃病灶的生長并未遵循腫瘤的附壁式生長方式，并指出發(fā)生這一現象的主要原因與腫瘤細胞過度增殖有關，當腫瘤細胞過度增殖后可進一步向肺泡腔內結節(jié)樣突出，且黏蛋白的分泌、非特異性肺間質纖維化、合并急性肺炎、急性支氣管炎癥、腫瘤組織周圍或內部出血等均可能導致腫瘤生長方式的差異，若磨玻璃病灶邊緣模糊，則與分葉、毛刺等肺CT非特異性表現相似，在組織學上多指不規(guī)則的肺組織纖維化或不同浸潤程度，且分葉與毛刺多見于惡性病變[10-11]。而因炎性細胞浸潤，良性磨玻璃病灶在CT影像上多表現為邊界模糊，由此可見，一旦CT征像邊界清晰毛糙則提示惡性病變可能，這與既往報道相符。同時，本研究中，惡性磨玻璃病灶邊緣分葉或毛刺狀發(fā)生顯著高于良性病變，在惡性病變中，因細胞的分化程度不一導致相應的腫瘤細胞增殖速度也不抑制，而腫瘤細胞的增殖又受周圍肺間隔的阻礙及病變組織內纖維組織收縮影響，均可呈現分葉狀表達，但也有約25%的良性磨玻璃病灶亦可見邊緣分葉狀，分析可能與病灶內部或病灶周圍纖維結締組織增生或瘢痕收縮有關[12-13]。

表1 86例磨玻璃密度肺結節(jié)的病理檢查結果 [n，%]

表2 磨玻璃密度肺結節(jié)的CT影像學特征與病理特征的相關性

圖1-4 女性，51例，病灶位于右肺下葉，手術病理診斷為浸潤性肺癌，CT橫斷面肺窗可見肺下葉病灶邊緣呈分葉形（圖1），未見橫斷面軟組織窗病灶（圖2），經圖像重建冠狀面、矢狀面均可見病灶邊緣呈分葉形，瘤肺界面清楚光整（圖3-4）。

此外，良惡性磨玻璃病灶雖在支氣管充氣征、含氣腔隙等CT影像表現上無顯著差異，但胸膜凹陷征、血管集束征作為肺部惡性病變的常見CT表現，本研究中磨玻璃結節(jié)惡性病變中CT表現為胸膜凹陷征、血管集束征比例亦顯著高于良性病變，且良性磨玻璃病變多數伴小葉間隔增生，分析或因炎性等良性病變后肺間質受累后炎癥細胞間質內浸潤所致；而以肺癌為表現的純磨玻璃病灶多表現為非典型瘤樣增生或原位腺癌，其腫瘤細胞生長方式為伏壁式生長，小葉間隔通常完好，因此在CT影像學或不會出現小葉間隔增厚現象[14-15]，因此，結合本研究，筆者認為，小葉間隔增厚或可能成為鑒別磨玻璃病灶炎性病變的高價值影像依據，但既往未見文獻有類似報道，或仍有極大深入探究空間。

綜上所述：于磨玻璃密度肺結節(jié)病灶，若CT影像學可見病灶邊緣呈分葉或毛刺狀、伴胸膜凹陷征、血管集束征等征像時，提示高惡性病變風險，但臨床仍應結合患者實際情況，加強此類患者的CT動態(tài)隨訪，進一步提升磨玻璃結節(jié)的診斷鑒別效能。