河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(河南 開(kāi)封 475000)

王國(guó)良 馬 光 滕 偉惠學(xué)志

在心血管病的臨床研究中，將血管造影測(cè)定的冠脈狹窄程度50～70%的病變稱為冠狀動(dòng)脈臨界病變，這種病變是動(dòng)脈粥樣硬化的特定發(fā)展階段[1]。研究表明，2型糖尿病是引起動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈狹窄性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，糖尿病心腦血管疾病是糖尿病患者主要并發(fā)癥和死亡的主要原因[2]，做好糖尿病患者心腦血管疾病的早期診斷及治療對(duì)患者生存率及預(yù)后意義重大。目前，臨床上對(duì)冠狀病變的診斷方法主要是冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，這種方法診斷結(jié)果雖較為準(zhǔn)確，但其為有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。近年來(lái)，多層螺旋CT的發(fā)展，使得無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈成像成為可能[5]。本研究采用冠脈CT血管造影(CTA)檢測(cè)糖尿病患者冠狀臨界病變，并與CAG診斷結(jié)果進(jìn)行比較，分析其準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度，評(píng)估冠脈CTA在檢查冠狀臨界病變的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年5月至2017年5月于我院就診的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿??；所有患者均行CAG檢查確診為冠脈病變臨界病變程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、肥厚性心肌病、急、慢性心力衰竭、心律失常等心臟病史；心臟冠脈搭橋術(shù)、心臟介入等手術(shù)后小于3個(gè)月；明顯肝腎功能失常者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共62例，其中男32例，女30例，年齡42～72歲，平均(53.16±10.45)歲。

1.2 方法CAG檢查方法：采用INNOVE 2100數(shù)字平板心臟型血管造影儀，Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，選用合適的導(dǎo)管，對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，每一血管常規(guī)取左前斜45°、右前30°及頭角軸狀位投影，觀察冠狀病變支術(shù)及狹窄程度，應(yīng)用量化冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，準(zhǔn)確進(jìn)行病變定位，計(jì)算狹窄率。

冠狀動(dòng)脈CT成像：采用256層螺旋CT，進(jìn)行掃描前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取仰臥位，防治心電導(dǎo)聯(lián)線，保證患者心率整齊且在80次/分鐘以下。自氣管隆突下1cm至心臟膈面下1.5cm進(jìn)行掃描，經(jīng)肘前靜脈注入對(duì)比劑歐乃派克，流速為5.0-5.5ml/s，總量為70-90ml。選擇興趣區(qū)，囑患者屏息后進(jìn)行掃描，獲得原始容積數(shù)據(jù)，進(jìn)行多相位圖像重建，選取圖像質(zhì)量最佳的心動(dòng)周期，并進(jìn)行曲面重組、多平面重組和容積再現(xiàn)。對(duì)管徑≧1.5mm的冠脈進(jìn)行分析。采用目測(cè)直徑法評(píng)價(jià)血管狹窄程度，血狹窄程度=(狹窄段近心端血管直徑-狹窄處血管直徑)/狹窄段近心端血管直徑×100%。對(duì)CAG定位處進(jìn)行同一病變部位的觀察。

狹窄率評(píng)估：由2名在冠狀動(dòng)脈CTA診斷方面有5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變及狹窄程度的評(píng)價(jià)。采用目測(cè)直徑法：直徑狹窄率=(1-狹窄部位管徑/正常部位管徑)×100%，正常部位管徑為狹窄部位遠(yuǎn)心端及近心端之間正常冠脈管徑的平均值。

狹窄程度評(píng)級(jí)：無(wú)狹窄(0%)；輕度(＜50%)；中度(50-75%)；重度(76-95%)；閉塞(＞95%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以CAG所測(cè)的狹窄率作為金標(biāo)準(zhǔn)，以50%作為判斷血管狹窄程度的邊界值，計(jì)算CTA檢測(cè)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。采用一致性檢驗(yàn)比較CTA與CAG測(cè)量結(jié)果的一致性，一致性以Kappa值進(jìn)行評(píng)價(jià)，Kappa值＜0.4表示兩者一致性較差；0.4≦Kappa值≦0.8表示一致性一般；Kappa值＞0.8表示兩者一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1 CAG診斷結(jié)果62例患者中，CAG診斷60例患者的冠狀動(dòng)脈有顯著性狹窄(＞50%)，其中單支病變31例，雙支病變17例，三支病變12例；60例患者共267個(gè)節(jié)段中，CAG診斷共有87個(gè)顯著性狹窄的節(jié)段，其中右冠狀動(dòng)脈32個(gè)，左前降支33個(gè)，左回旋支22個(gè)。

2.2 冠脈CTA與CAG診斷冠脈臨界狹窄程度結(jié)果比較87個(gè)顯著性狹窄的節(jié)段中，CTA正確診斷79個(gè)，另外，CTA誤判20個(gè)解節(jié)段有顯著性狹窄，其中嚴(yán)重鈣化斑塊誤判12個(gè)；運(yùn)動(dòng)偽影誤判6個(gè)；高估狹窄2個(gè)。見(jiàn)圖1所示。

2.3 CTA評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的價(jià)值以CAG診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，CTA評(píng)估冠脈臨界病變的靈敏度為90.80%，特異度為88.89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.79%，陰性預(yù)測(cè)值為95.23%，準(zhǔn)確率為89.51%，CTA與CAG在冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的診斷上具有較好的一致性(Kappa=0.769)。見(jiàn)表1。

3 討 論

CAG是冠脈病變臨床應(yīng)用最廣泛的檢查項(xiàng)目，但其屬于有創(chuàng)性檢查，對(duì)于身體狀態(tài)欠佳、年齡較大的患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)，且其檢查費(fèi)用較為昂貴，部分患者檢查的目的是進(jìn)行冠心病的排除，無(wú)需進(jìn)一步的治療，因此對(duì)于部分患者，CAG檢查不一定適合[7]。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT掃描在心腦血管疾病中也能提供很好的指導(dǎo)作用，多層螺旋CT在診斷冠脈狹窄的敏感度和特異度不斷提高[8]。而且CTA檢查不僅能顯示管腔狹窄，也能提供周圍組織和斑塊的形態(tài)學(xué)特征，可有效檢出早期易損斑塊[9]。數(shù)據(jù)表明，CAG與CTA在對(duì)冠脈狹窄程度的判定上有較高的相關(guān)性[10]，本研究比較了CAG與CTA兩種檢查方式對(duì)冠脈病變的診斷價(jià)值。研究結(jié)果顯示，CTA評(píng)估冠脈臨界病變的靈敏度為90.80%，特異度為88.89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.79%，陰性預(yù)測(cè)值為95.23%，準(zhǔn)確率為89.51%。這一結(jié)果中CTA診斷冠脈病變的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較高，較高的靈敏度可有效篩檢出病變，不容易出現(xiàn)漏診，而較高的陰性預(yù)測(cè)值說(shuō)明該方法能有效的排除冠心病，避免進(jìn)一步進(jìn)行不必要的有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影檢查[11]。劉璐等人采用320層容積冠狀動(dòng)脈CT診斷冠心病，并與CAG結(jié)果進(jìn)行比較，顯示CTA診斷中性狹窄的陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率達(dá)99.01%和96.78%，診斷重度狹窄的陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率為98.56%及97.71%，并認(rèn)為CTA檢查診斷準(zhǔn)確率較高，可作為冠心病的篩選檢查[12]；李光芒等人對(duì)25例疑似冠心病患者進(jìn)行CAG及CTA檢查證實(shí)CTA檢查冠心病與CAG檢查有極高的相似度，對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)有較好的評(píng)價(jià)[13]。本研究結(jié)果與前人研究結(jié)果一致。

表1 CAG與CTA診斷冠脈狹窄程度結(jié)果

圖1-2 50歲女性患者，穩(wěn)定性心絞痛，CTA顯示前降支與回旋支彌漫性鈣化，CAG顯示前降支與回旋支多發(fā)50%的狹窄；圖3-4 55歲男性患者，心率65次/分鐘，CTA顯示右前降支近端運(yùn)動(dòng)偽影致類似狹窄，而CAG顯示相應(yīng)節(jié)段管腔表現(xiàn)未出現(xiàn)異常；圖5-6 55歲男性患者，不穩(wěn)定性心絞痛，CTA顯示前降支與回旋支分叉處呈鈣化斑塊，近端50%狹窄，而CAG顯示相應(yīng)部位75%狹窄。

本研究中CTA誤判20個(gè)解節(jié)段有顯著性狹窄，其中嚴(yán)重鈣化斑塊誤判12個(gè)；運(yùn)動(dòng)偽影誤判6個(gè)；高估狹窄2個(gè)，提示鈣化斑塊仍是影響CTA判斷狹窄程度的重要因素，國(guó)內(nèi)外大量研究證明鈣化及鈣化產(chǎn)生的偽影是影響冠狀動(dòng)脈CTA診斷準(zhǔn)確的主要原因之一[14]，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，分析其原因，可能是鈣化與骨質(zhì)對(duì)CTA成像質(zhì)量有影響[15]。結(jié)合本研究結(jié)果，提示CTA雖有較好的空間分辨率，但對(duì)纖細(xì)血管病變、微小斑塊的診斷及鈣化病變的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確度仍稍顯不足，也對(duì)于嚴(yán)重心率不齊、呼吸配合差的患者仍不能有效診斷臨床上對(duì)于這類患者，可酌情選擇檢查方案，確保檢查的準(zhǔn)確性。

綜上，CTA在評(píng)估糖尿病患者冠脈臨界病變管腔狹窄程度時(shí)有較高的特異度、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性，與CAG診斷結(jié)果有較高的一致性，臨床上可對(duì)糖尿病患者冠脈臨界病變管腔狹窄程度檢查提供較多的信息。