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(成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 610100)

外耳道膽脂瘤 (externalauditorycanalcholesteatoma，EACC)是由外耳道脫落上皮包裹、結(jié)晶膽固醇的積累引起的慢性炎癥性疾病，原因多樣。早期癥狀不明顯,易誤診、漏診[1]，隨著膽脂瘤不斷增多，其體積增大可壓迫骨質(zhì)，引起骨質(zhì)吸引破壞，破壞周圍正常組織，逐漸出現(xiàn)耳鳴、聽力下降、耳堵塞等臨床癥狀。如不及時給予正確的治療，易引起中耳、內(nèi)耳甚至顱內(nèi)并發(fā)癥[2]。遇耳痛、血性分泌物或膿液溢出耳道外，患者才去就醫(yī)。病史長者，外耳道呈現(xiàn)出外面小里面大，骨質(zhì)破壞裸露。臨床上大多數(shù)患者入院后會行全麻顯微鏡下外耳道膽脂瘤摘除術(shù)，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的需行開放式乳突根治術(shù)，創(chuàng)面大，破壞外耳道完整，患者術(shù)后痛苦大花費(fèi)高[3]。鼻內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于腔隙深在的鼻科檢查和手術(shù)中，其鏡桿長，操作靈活，清晰度高。我科采用鼻內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤摘除術(shù)，無需做切口，創(chuàng)面僅限于病灶區(qū)，充分做到微創(chuàng)?；颊呋ㄙM(fèi)少痛苦小?，F(xiàn)將我科2012年10月至2017年10月采用鼻內(nèi)鏡治療97例外耳道膽脂瘤患者的具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2012年10月至2017年10月采用鼻內(nèi)鏡治療97例外耳道膽脂瘤患者，其中男39例，女58例；年齡12～63歲；病程 2～22年；均單耳發(fā)病，左耳28例，右耳69例；無一例耳部手術(shù)史。純音測聽79耳為輕至中度傳導(dǎo)性耳聾。言語頻率0.5～2 kHz的氣導(dǎo)平均閾值在(45±10)dB HL，18例為混合性聾，言語頻率平均氣導(dǎo)聽閾為(50±10)dB HL，臨床癥狀均有患耳脹痛、悶塞感，聽力下降。其中5例溢血性分泌物，7例出現(xiàn)溢膿，無面癱無眩暈。鼻內(nèi)鏡下檢查見外耳道白色角化物、膿性分泌物、深褐色腫塊或結(jié)痂。術(shù)前患者均行顳骨高分辨率CT檢查，97例均顯示外耳道軟組織充填，外耳道變形但鼓室、乳突未見異常；耳道擴(kuò)大26例呈鋸齒狀的骨損傷，其余73例軟組織病變且骨壁呈杯狀均勻膨脹。采用杭州桐廬0°或30°高亮度廣角鼻內(nèi)鏡，直徑2.7 mm，鏡長175 mm，顯示系統(tǒng)、吸引器、耵聹鉤、膝狀鑷、耳顯微鑷。

1.2 方法

患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，患耳朝上，耳廓、外耳道常規(guī)消毒、鋪巾。2%利多卡因分別于耳輪腳與耳屏上緣的交界處行迷走神經(jīng)耳支麻醉，于患者耳后溝中下部乳突前緣與平耳屏間的切跡處行耳大神經(jīng)麻醉。治療中如遇疼痛和出血可加用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL+1‰鹽酸腎上腺素1 mL稀釋后浸潤綿片表面麻醉術(shù)腔，止血、止痛、潤滑，確保術(shù)野清晰。治療前，將3%雙氧水耳浴4～6 d，2～4 次/日，5～15 分鐘/次，充分軟化膽脂瘤。感染患者用抗生素治療3 d，以減少炎癥和出血。

耳科吸引頭吸出堆積在外耳道內(nèi)的松軟碎屑及分泌物，術(shù)者左手持鼻內(nèi)鏡，右手用顯微剝離子，在顯示系統(tǒng)監(jiān)視下沿外耳道壁將膽脂瘤組織掀起并沿分離的間隙向底部進(jìn)行，直至將膽脂瘤與骨壁完全或大部分分離，若遇膽脂瘤偏硬且明顯阻塞，待充分軟化后可用耳杯狀鉗少量多次鉗取。操作過程盡量避免外耳道壁的損傷，有嚴(yán)重骨質(zhì)破壞的患者應(yīng)仔細(xì)清除壞死骨片并探查骨壁的破壞情況。遇殘留的膽脂瘤上皮用3%過氧化氫溶液沖洗，用碘仿紗條填塞皮膚及骨質(zhì)缺損較多者，10～14 d后取出。其余患者均不用填塞，這樣便于術(shù)后引流、灌注及復(fù)查。在鼻內(nèi)鏡治療后15 d至3個月內(nèi)，要求患者保持耳內(nèi)干燥勿進(jìn)水，每周復(fù)查鼻內(nèi)鏡1次，做殘余病變清理，觀察有無肉芽形成。如有，耳息肉鉗取出肉芽后留置碘仿紗條填塞外耳道，5 d后取出，如外耳道水腫明顯，可給予妥布霉素地塞米松眼膏均勻涂外耳道抗炎消腫，術(shù)后可口服或靜脈滴注抗生素 7～10 d，如患者伴有真菌感染，可用鹽酸特比萘芬乳膏涂布外耳道。

1.3 觀察指標(biāo)

對97例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，包括純音測聽、是否耳漏、干耳情況，必要的顳部CT復(fù)查等。

1.4 療效判定

顯效：患者聽力提高，臨床癥狀改善，生活不受影響。有效：患者聽力提高幅度不大，臨床癥狀改善不明顯，生活有一定影響。無效：聽力無提高，癥狀無改善，影響生活。

2 結(jié)果

2.1 聽力情況

術(shù)后1個月～3年隨訪，97例復(fù)測純音測聽較術(shù)前明顯改善，言語頻率(0.5～2 kHz)較術(shù)前提高10～25 dB。

2.2 術(shù)腔及鼓膜情況

所有97例患者術(shù)后病變組織送病理檢查65例為單純外耳道膽脂瘤，25例合并外耳道肉芽腫,7例伴有真菌感染。術(shù)后1～6個月隨訪，所有患者外耳道上皮化良好，無外耳道狹窄，無耳漏。79例患者鼓膜恢復(fù)正常，10例鼓膜被膽脂瘤侵蝕、吸收,8例鼓膜穿孔。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

23例患者術(shù)后出現(xiàn)眩暈嘔吐，給予對應(yīng)處理未見復(fù)發(fā)。所有患者沒有面癱、腦膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 痊愈情況

術(shù)后1個月至3年隨訪患者，顯效87例占89.7%，有效10例占10.3%，無效0例，治療總有效率為100%。

2.5 典型病例情況

典型病例1：患者，女，36歲，左耳悶塞感22年，查體見左耳多量黃色角化物填塞，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)外耳道骨部及部分軟骨部骨質(zhì)破壞，患者鼻內(nèi)鏡下左外耳道膽脂瘤取出術(shù)后1個月，殘留部分膽脂瘤上皮予以清理，術(shù)后1年患者外耳道上皮化良好，鼓膜完整，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)(圖1)。

典型病例2：患者，女，12歲，右耳聽力下降6年伴溢膿2個月，查體見右側(cè)外耳道肉芽樣新生物，膿性分泌物栓塞。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下摘除外耳道肉芽樣物，部分骨壁侵蝕、破壞?；颊弑莾?nèi)鏡下右外耳道膽脂瘤取出術(shù)后3個月，破壞骨壁上皮化良好。術(shù)后6個月患者外耳道光滑，鼓膜完整，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪1個月至3年，均未發(fā)生膽脂瘤復(fù)發(fā)(圖2)。

a：查體見左耳多量黃色角化物填塞；b：術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)外耳道骨部及部分軟骨部骨質(zhì)破壞；c：鼻內(nèi)鏡下左外耳道膽脂瘤取出術(shù)后1個月，殘留部分膽脂瘤上皮予以清理；d：術(shù)后1年外耳道上皮化良好，鼓膜完整，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)

圖1典型病例1資料

a：查體見右側(cè)外耳道肉芽樣新生物，膿性分泌物栓塞；b：術(shù)中鼻內(nèi)鏡下摘除外耳道肉芽樣物，部分骨壁侵蝕、破壞；c：鼻內(nèi)鏡下右外耳道膽脂瘤取出術(shù)后3個月，破壞骨壁上皮化良好；d：術(shù)后6個月外耳道光滑，鼓膜完整，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)

圖2典型病例2資料

3 討論

外耳道膽脂瘤是外耳道鱗狀角化上皮脫落后排出受阻，堆積在外耳道內(nèi)形成的，其中會有溶膠元酶的作用使膽脂瘤中心腐敗分解變化[4]。其體積增大可壓迫骨質(zhì)，引起骨質(zhì)吸收破壞，當(dāng)外耳道腔不斷擴(kuò)大，如任其發(fā)展不及時清除，將破壞周圍正常組織，甚至進(jìn)一步侵犯中耳、內(nèi)耳，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。

臨床上單純的內(nèi)鏡檢查往往不足以準(zhǔn)確地評估膽脂瘤破壞程度[6]， 本文97例中83例患耳在內(nèi)窺鏡下很難和外耳道耵聹鑒別，這意味著術(shù)前需要行精確的影像學(xué)檢查。因此顳骨CT對確定膽脂瘤鄰近結(jié)構(gòu)、破壞程度和延伸度有重要意義，減少了誤診，也可以指導(dǎo)選擇相應(yīng)術(shù)式[7]。當(dāng)遇到臨床特征不典型者尚需與化膿性中耳炎、惡性(壞死)外耳道炎、真菌感染、耵聹栓塞、耵聹腺癌、外耳道的皮膚鱗狀細(xì)胞癌等鑒別[8]，本研究中54例患者自行或去診所將外耳道膽脂瘤當(dāng)做耵聹掏刮，32例合并外耳道肉芽腫患者，其中9例當(dāng)成外耳道息肉反復(fù)鉗取后感染、復(fù)發(fā)，溢膿性、血性分泌物，因此術(shù)中、術(shù)后組織送病理檢查尤為重要[9]。而門診查體最容易混淆的是外耳道阻塞性角化癥和耵聹栓塞，外耳道堆積形成角蛋白致密栓子是外耳道阻塞性角化癥形成的原因，此外耳道壁也可受壓呈膨脹性改變，但無骨質(zhì)破壞[10]，而本組97例外耳道膽脂瘤均有不同程度的骨質(zhì)破壞或受壓吸收變形。膽脂瘤多為黃白色發(fā)亮角化物少數(shù)為灰白色，發(fā)生感染后部分會發(fā)生液化，僅留膽脂瘤上皮或肉芽。外耳道耵聹栓塞為棕黑色團(tuán)塊并無外耳道皮膚和骨質(zhì)破壞[11]。我科使用高亮度廣角0°、30°鼻內(nèi)鏡治療外耳道膽脂瘤有以下優(yōu)點：①對于狹小、生理彎曲的外耳道，可提供多角度視野且顯示系統(tǒng)上能獲取放大、清晰的圖像。替換使用不同角度的鼻內(nèi)鏡，觀察監(jiān)視器上外耳道圖像，同時觀察骨性外耳道壁有無破壞，是否有乳突或鼓室侵犯，同時可與中耳膽脂瘤鑒別。②0°鼻內(nèi)鏡長175 mm，較普通耳內(nèi)鏡(90～110 mm)長，最重要的是175 mm的鏡桿長度使鼻內(nèi)鏡下操作，左右手互不干擾，術(shù)野暴露好，避免遮擋視線，同時移動內(nèi)鏡可從不同角度近距離窺視、清理外耳道膽脂瘤更加方便、徹底。③鼻內(nèi)鏡連接攝錄系統(tǒng)可保存錄像便于術(shù)后總結(jié)分析。而使用傳統(tǒng)額帶反光鏡其光線弱術(shù)野暴露不好。如果遇到外耳道狹窄患者更難看到[12]，由于解剖結(jié)構(gòu)不清或誤傷鼓膜或不能完全清潔病變，將導(dǎo)致術(shù)后長期不干耳或復(fù)發(fā)，引起醫(yī)療糾紛[13]。④鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，無手術(shù)切口，患者痛苦小。⑤部分患者無需麻醉，可門診治療，費(fèi)用少。與手術(shù)顯微鏡相比，鼻內(nèi)窺鏡還具有體積小、維護(hù)方便；操作靈活、簡單、無死角。放大倍數(shù)高是顯微鏡的優(yōu)點但局限于直線，范圍小且模糊，需要反復(fù)沖洗。當(dāng)遇到外耳道狹窄、病變不清時，不能窺清一些不易暴露的角落造成術(shù)腔的盲區(qū)[14]。鼻內(nèi)鏡術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)，完全分離膽脂瘤與外耳道之間邊界可減少外耳道壁的損傷，這樣不僅可以保證治療進(jìn)展順利，同時也能減少或避免如中耳炎、外耳道感染致外耳道狹窄、鼓膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

對于不同的患者，治療前的準(zhǔn)備工作及術(shù)后復(fù)查同樣很重要。本研究中13例為術(shù)前患耳感染，如典型病例2患者術(shù)前充分抗炎治療，減少了術(shù)中損傷、出血。如遇出血，應(yīng)及時止血，保持鏡面視野清晰，避免造成更大的損傷[16]。11例外耳道膽脂瘤病史超過5年，瘤體與外耳道緊密相貼，如典型病例1患者病程長，嵌頓明顯，邊界松解較困難，充分軟化分2～5次取出。所有患者鼻內(nèi)鏡治療后半個月至3個月內(nèi)，保持耳內(nèi)勿進(jìn)水，每周復(fù)查鼻內(nèi)鏡1～2次，19例殘余膽脂瘤上皮，25例有肉芽組織形成，耳息肉鉗清理后置碘仿紗條填塞外耳道，5 d后取出，予妥布霉素地塞米松眼膏均勻涂外耳道 ，抗炎消腫，鼻內(nèi)鏡下及時仔細(xì)清理出殘留的上皮或分泌物，抑制外耳道骨質(zhì)的炎性增生，以利于上皮化的順利形成[17]。術(shù)后定期復(fù)診，內(nèi)容包括干耳情況、純音測聽及必要的CT檢查等。本研究97例患耳言語頻率(0.5～2 kHz)較術(shù)前提高10～25 dB；26例骨質(zhì)損傷大者術(shù)后行顳部CT復(fù)查未見異常，全部患者術(shù)腔創(chuàng)面上皮化良好，因此建立長期隨訪機(jī)制對于創(chuàng)面的生長及減少復(fù)發(fā)尤為重要[18]。此外加強(qiáng)對患者的健康宣傳，提高對該病的認(rèn)識，早期發(fā)現(xiàn)，及時檢查，早期診斷，徹底清除病變，是治療本病、減少復(fù)發(fā)的根本手段[19]。

隨著鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)窺鏡在外耳道膽脂瘤的治療中具有重要的臨床價值。鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，同耳內(nèi)鏡手術(shù)一樣無手術(shù)切口，部分患者無需麻醉，可門診治療，費(fèi)用少[20]。但我們也必須承認(rèn)，其有一定的局限性，因為單手操作需要術(shù)者有較高的協(xié)調(diào)性及熟練程度[21]，尤其是對一個廣泛涉及中耳病變的患者，需要行顯微鏡下開放式手術(shù)，才能達(dá)到根治效果。