沈麗娟，金 燕，王春燕

（江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉(cāng) 215400）

急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征（acute traumatic cervical cord syndrome，ATCCS）是一種臨床常見損傷,約占整個(gè)頸脊髓損傷的29%～50%,其臨床特征為上肢重于下肢的運(yùn)動(dòng)障礙以及損傷平面以下不同程度的感覺喪失。ATCCS這種損傷的典型受傷機(jī)制為頸椎過伸性損傷[1]。心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是針對(duì)呼吸、心跳停止的患者所采取的搶救措施，用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)，恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。由于頸椎手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)比較大，而心跳呼吸驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、肺部感染、高血壓的患者，可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)的安全性，因此術(shù)中護(hù)理難點(diǎn)較多，目前有關(guān)此方面護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道尚不多見。2016年08月10日，我院為一例ATCCS，頸3-7椎間盤突出癥，心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者行頸后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，61歲，因“車禍致四肢麻木乏力2 h余”入院，患者于入院前2 h在汽車內(nèi)發(fā)生車禍撞傷，感頸部疼痛，額部流血，四肢麻木乏力，攝頭頸胸CT“未及明顯異常”，以頸髓損傷伴四肢癱，頭部外傷，高血壓入脊柱外科。08月04患者呼吸功能不佳，轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，入ICU后，兩次呼吸心跳驟停，立即予心肺復(fù)蘇，氣管插管鎮(zhèn)靜等處理。心內(nèi)科會(huì)診后予臨時(shí)起搏器植入術(shù)，08月10日，患者在全麻下行頸后路全椎板減壓，側(cè)塊螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)過程

施行全麻后，置患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪單，連接電刀、吸引器、雙極，取自發(fā)際上1 cm至頸7棘突連線的后正中切口，約12 cm切開皮膚，皮下，筋膜，切開項(xiàng)韌帶，頸旁肌，行骨膜下剝離，暴露頸7椎板及側(cè)塊，在CPX機(jī)定位下，以側(cè)塊中點(diǎn)偏內(nèi)上為進(jìn)針點(diǎn)，保持外傾，鉆孔、測(cè)深、攻絲后擰入每個(gè)椎體左右各一枚側(cè)塊螺釘，裝入連接棒，擰入尾帽后鎖緊。行頸3-6全椎板減壓，減壓后上下無壓迫，頸髓膨脹良好，搏動(dòng)可。CPX機(jī)透視后頸椎生理弧度可，內(nèi)固定在位良好，將減壓椎板棘突修剪成植骨粒，至于側(cè)塊及關(guān)節(jié)突植骨床上。沖洗血，清點(diǎn)器械紗布無誤，置入引流管，逐層縫合切口。手術(shù)歷時(shí)1.5 h，雖然手術(shù)過程中體位擺放等工作異常困難，但由于術(shù)前采用了恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，手術(shù)結(jié)束后順利安返ICU。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前一天，巡回護(hù)士至ICU訪視患者，患者神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸中，脈氧維持在94%～95%，血管活性藥物維持中，血壓維持可，額部傷口已經(jīng)縫合，無明顯滲血滲液。全身皮膚清潔完整，有右鎖骨下深靜脈置管一根，右側(cè)橈動(dòng)脈置管一根，保留導(dǎo)尿管在位通暢，臨時(shí)起搏器工作正常。此患者入ICU后兩次呼吸心跳驟停，同時(shí)伴有肺部感染、高血壓，為手術(shù)帶來極大風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前巡視后匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，組織科室討論，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)：對(duì)于該患者，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)、臨時(shí)起搏器、導(dǎo)管、皮膚的護(hù)理。與手術(shù)醫(yī)生溝通后，要求術(shù)前除備好頸后路手術(shù)常規(guī)器械外，還需備好人形石膏托。同時(shí)向患者家屬介紹自己，介紹手術(shù)室環(huán)境，說明手術(shù)部位的特殊性及手術(shù)體位的特點(diǎn)，減輕患者家屬焦慮緊張的心理，為患者提供更好的家庭支持。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備

除常用骨科器械外，還需準(zhǔn)備頸椎后路內(nèi)固定器械包，樞法模頸椎內(nèi)固定器械，還要準(zhǔn)備好CP機(jī)，磨鉆，自體血回輸機(jī)器，雙極電凝，腦棉，明膠海綿。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

由于此患者病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用便攜式呼吸機(jī)。便攜式呼吸機(jī)可調(diào)呼吸模式較少、通氣時(shí)間受限、多項(xiàng)呼吸參數(shù)無法顯示和調(diào)節(jié)、配備的氧氣筒小以及維持時(shí)間短等導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)存在不安全隱患[2]。此患者從ICU轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室途中極易發(fā)生生命體征的改變，易發(fā)生呼吸心跳驟停。因此，在患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中要做好充分的評(píng)估及安全護(hù)理。

（1）轉(zhuǎn)運(yùn)前：由手術(shù)室?guī)煾?，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士一起至ICU接病人，與ICU醫(yī)生護(hù)士做好詳細(xì)的交接班，檢查患者全身皮膚清潔完整，氣管插管在位，聽診肺部有痰鳴音，協(xié)助ICU護(hù)士立即吸痰，夾閉導(dǎo)尿管，抗返流集尿袋至于患者兩腿中間，采用床單過床，動(dòng)作輕柔的將病人平移至手術(shù)推車上。搬動(dòng)病人過程中，注意保持靜脈通路通暢。ICU備好轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的急救藥品器械，觀察病人生命體征，正常后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)中：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，有異常時(shí)立即搶救，密切觀察患者全身各管道，防止?fàn)坷?，扭曲，折疊，保持深靜脈通路通暢。由ICU至手術(shù)室快速通道轉(zhuǎn)運(yùn)，減少轉(zhuǎn)運(yùn)路程及時(shí)間。

由于醫(yī)護(hù)人員的密切配合，病人安全轉(zhuǎn)入手術(shù)室。

2.2.2 體位改變的護(hù)理

頸椎后路手術(shù)的體位擺放操作風(fēng)險(xiǎn)較大，此體位易導(dǎo)致循環(huán)、呼吸障礙、神經(jīng)損傷、雙上肢麻木酸脹、皮膚壓瘡和眼部受傷等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，該患者有心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇史，改變體位時(shí)極易發(fā)生心跳驟停。因此對(duì)于有頸椎病的患者，軸線翻身至關(guān)重要，麻醉后由平臥位變?yōu)楦┡P位時(shí)麻醉醫(yī)生站在患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)保護(hù)氣管插管，托住患者頭、頸部，1位醫(yī)生和1位師傅站在患者右側(cè)，另2位醫(yī)生站在手術(shù)床左側(cè)，1位醫(yī)生負(fù)責(zé)患者雙腿及臨時(shí)心臟起搏器，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)患者全身各導(dǎo)管及指揮所有人員同心協(xié)力，密切配合（見圖1）。翻身時(shí)，保持患者頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，由于保護(hù)措施得當(dāng)，患者翻身后心臟起搏器工作正常，生命體征平穩(wěn)，輸液及各管路通暢。

圖1

2.2.3 皮膚的護(hù)理

患者俯臥位行頸椎手術(shù)時(shí)，易發(fā)生壓瘡，為了術(shù)中能夠更好的穩(wěn)定患者的頭頸部，我們選擇了人形石膏托，并且在石膏托四周纏上硅膠墊。接患者入手術(shù)室時(shí)，疊好一塊中單置于胸下，頸托固定頸部，推車上進(jìn)行全身麻醉，麻醉成功后，將石膏托蓋于患者頭頸胸腹部，空隙處墊好棉紙，額部、下頜、雙側(cè)髂前上棘處貼上泡沫敷料，防止壓瘡。協(xié)同醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起，連同石膏床將患者保持軸位整體翻于手術(shù)床上，患者俯臥于石膏床內(nèi)，翻身后患者膝下墊硅膠墊，脛前墊一軟枕，保護(hù)足尖。兩臂置身體兩側(cè)并用中單包裹向后方牽引，兩肩部使用寬膠布牽拉固定，充分暴露切口。另外，要注意患者會(huì)陰部的保護(hù)，使陰囊懸空，避免受壓。如果患者頭部接觸人形石膏托的位置不當(dāng)，易發(fā)生失明[4]。麻醉后，將患者上下眼瞼完全閉合，然后眼睛上覆蓋一次性醫(yī)用水凝膠眼療貼，翻身后檢查眼部懸空，無受壓。

2.2.4 臨時(shí)起搏器的護(hù)理

（1）保暖。保持手術(shù)室溫度在24℃～26℃，因環(huán)境溫度低患者易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使起搏器對(duì)肌電感知發(fā)生錯(cuò)誤，從而誘發(fā)心律失常[5]，手術(shù)開始前給患者蓋上薄被，術(shù)中注意保暖。同時(shí)注意輸液、輸血時(shí)溫度，適當(dāng)給予加溫?；颊呶闯霈F(xiàn)寒戰(zhàn)。

（2）高頻電刀是最常見的可能干擾起搏器工作的醫(yī)療儀器之一[6]。曾有報(bào)道，術(shù)中使用高頻電刀易造成心臟起搏器故障，誘發(fā)惡性心律失常、室顫甚至心臟停搏。電刀產(chǎn)生的高強(qiáng)度電磁場(chǎng)偶爾可造成起搏器部分元件損壞或起搏器不能程控[7]?；颊哳i部手術(shù)，手術(shù)部位與起搏器電極較近，因此電極板的位置要確保電刀電流不通過起搏器，電極板常附在遠(yuǎn)離起搏器的右小腿腓腸肌位置，在右小腿腓腸肌處進(jìn)行備皮，保障術(shù)中電極板安放于清潔、干燥、無毛的表皮。以減少其對(duì)起搏器的干擾。患者經(jīng)右股靜脈穿刺，放置心室電極于右心室心尖處，選用的是單腔心室同步型（VVI），抗干擾能力較強(qiáng)，術(shù)中提醒醫(yī)生于手術(shù)過程中盡量少用電切。止血時(shí)盡量使用雙極電凝止血。并且禁止電刀頭在接觸患者之前啟動(dòng)電路。提醒醫(yī)生使用高頻電刀時(shí)盡可能“點(diǎn)射”，出血較多時(shí)予連續(xù)電切或電凝，時(shí)間盡量縮短。在滿足手術(shù)的前提下，盡量選擇功率最小的模式。

（3）術(shù)中備好異丙腎上腺素，一旦患者發(fā)生心跳驟停，立即注射。備好心臟臨時(shí)起搏器電池。改變體位時(shí)患者起搏器電極易移位，從而發(fā)生心跳驟停。因此翻身時(shí)一人負(fù)責(zé)患者雙腿及臨時(shí)起搏器?；颊呓?jīng)過安全護(hù)理，術(shù)中使用高頻電刀未出現(xiàn)起搏器干擾及心電圖異常情況，平穩(wěn)度過手術(shù)期。

2.2.5 導(dǎo)管的護(hù)理

患者術(shù)前有心電監(jiān)測(cè)電極、氣管插管、右鎖骨下深靜脈置管、右側(cè)橈動(dòng)脈置管、導(dǎo)尿管，翻身時(shí)容易牽拉導(dǎo)致脫管。翻身前，將與皮膚接觸部位的管路、線用棉紙包裹后固定于皮膚上，將患者深靜脈置管暫時(shí)夾閉，補(bǔ)液及輸血皮條至于患者左側(cè)，導(dǎo)尿管暫時(shí)夾閉，集尿袋至于患者兩腿中間，動(dòng)靜脈通路從三通連接處分開，連接留置針端管道置于患者手心內(nèi)，心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線取下，翻身時(shí)麻醉醫(yī)生管理患者頭頸部及氣管插管，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)管理深靜脈導(dǎo)管及橈動(dòng)脈置管，病人腳側(cè)的醫(yī)生負(fù)責(zé)保護(hù)導(dǎo)尿管。翻身后，立即檢查深靜脈導(dǎo)管是否在位通暢，通暢后打開補(bǔ)液，懸掛于輸液架上，橈動(dòng)脈測(cè)壓管道固定于患者身體右側(cè)，打開導(dǎo)尿管夾子，導(dǎo)尿管從腿下穿出，集尿袋懸掛于手術(shù)床側(cè)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢將推車推于床旁，頸托放置于推車上和頸部切口平齊。手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)保護(hù)好頸椎，保持軸位整體翻身（護(hù)理措施同術(shù)前），取下石膏床，佩戴頸托，檢查受壓皮膚，無壓瘡，該患者傷口置入引流管一根，翻身時(shí)避免牽拉，翻身后及時(shí)黏貼引流管標(biāo)示，并用導(dǎo)管固定器將引流管固定于胸前。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起送病人至ICU。

3 討 論

本例頸脊髓中央管損傷，頸3-7椎間盤突出癥，心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后行頸后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者，通過術(shù)前充分的準(zhǔn)備，患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，術(shù)中采取一系列針對(duì)性的護(hù)理措施，在患者體位的改變、皮膚、起搏器、各種管道等方面做好護(hù)理措施。術(shù)畢全身皮膚完好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，安返ICU病房?？梢?，通過術(shù)前充分的評(píng)估、準(zhǔn)備及安全護(hù)理，可以提高危重癥患者手術(shù)的安全性。