王微微，張 艷，江雪梅*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 遼寧 110016）

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究人群：①經(jīng)確診為心衰或正在接受治療的心衰患者；②病情穩(wěn)定的住院或社區(qū)心衰患者；③年齡＞18歲；④心衰為主要診斷；⑤排除先天性心臟病、肺動脈高壓或肺心病導(dǎo)致的心衰患者；⑥排除接受心臟移植或使用人工心臟泵的心衰患者。結(jié)局：①有效的方法來評價焦慮癥狀、臨床焦慮或焦慮癥的嚴(yán)重程度。研究設(shè)計：①對焦慮進(jìn)行定量測定的研究；②納入隨機(jī)對照研究、非對照研究、觀察性研究；排除案例研究、評論、綜述等。本研究將采用DSM-IV進(jìn)行焦慮癥分類的研究歸為一類（定義為焦慮癥）；將應(yīng)用測量工具并設(shè)定閾值來測量焦慮的研究歸為一類（定義為臨床上可能存在的顯著焦慮）；將使用問卷調(diào)查來測量焦慮癥狀的研究歸為一類（定義為焦慮癥狀進(jìn)展中的焦慮）。

1.2 檢索策略

使用計算機(jī)查閱在線數(shù)據(jù)庫PubMed、Medline、British Nursing Index and Archi、EMBase、 PsycINFO、CINAHL、ISI Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、 Meta Register Current Controlled Trials、萬方、維普、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。檢索時限均從建庫至2014年1月。檢索詞包括anxiety、anxiety disorders、clinical anxiety、prevalence、heart failure、mood disorder、emotional factors、心衰、焦慮癥和焦慮障礙等。對一些獲取不到全文的研究，通過e-mail與作者聯(lián)系以獲取全文或重要數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2位人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助解決。采用自制的資料提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的提取，主要包括：樣本量、年齡、性別、紐約心臟學(xué)會功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)、種族、研究設(shè)計、抽樣方法、焦慮定義、測量工具、焦慮評分及焦慮患病率等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

首先，每個研究必須有高效的測量工具來測定焦慮癥狀；其次，提取每篇研究的設(shè)計方案，將其作為Meta回歸的一個變量來確定焦慮患病率是否與之相關(guān)；最后，評價影響內(nèi)部效度的因素。本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)采集來判斷偏倚的發(fā)生。在數(shù)據(jù)的定量分析中，將樣本組成、焦慮的分類和測量工具等用于Meta回歸中的敏感性分析，來判斷焦慮程度是否與上述因素相關(guān)。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan5.2和Stata11.0軟件進(jìn)行Meta分析。計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及其95% CI來表示，計數(shù)資料采用比值比（OR）及其95% CI作為效應(yīng)分析統(tǒng)計量；采用Q檢驗及I2來分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性。當(dāng)Q檢驗P＞0.01，I2＜50%時，認(rèn)為研究的同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)Q檢驗P＜0.01時，說明存在明顯的異質(zhì)性，首先分析異質(zhì)性來源，若各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)15597篇，經(jīng)閱讀題目和摘要后，排除重復(fù)發(fā)表、明顯不符合入選標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后，216篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。仔細(xì)閱讀這216篇研究的全文后，179篇研究被排除，其中，131篇研究不是心力衰竭患者，12篇研究中患者癥狀過于嚴(yán)重或不穩(wěn)定，6篇研究未測定焦慮，28篇研究測量方法不合理，15篇研究沒有實驗設(shè)計。最后，24篇研究用于Meta分析和Meta回歸。焦慮癥有3篇研究，臨床上可能存在的顯著焦慮有14篇研究和焦慮癥狀進(jìn)展中的焦慮有7篇研究。

2.2 納入研究的特征

納入的研究大部分發(fā)表于2000～2012年；其中，16篇來自美國，6篇來自歐洲；研究均為橫斷面研究（24篇），并將焦慮作為主要結(jié)局指標(biāo)。共計納入患者19094例，男17708例（92.7%），女1386例（7.3%），年齡47.6～72歲，平均62.96歲。

2.4 焦慮測量方法

六篇研究應(yīng)用臨床訪談或問卷的方式來確定特定的焦慮癥，包括結(jié)構(gòu)化臨床訪談、國際疾病分類、GAD和PHQ等。24篇研究應(yīng)用問卷調(diào)查來評價焦慮癥狀，分為正常、中到重度、嚴(yán)重或可能的臨床焦慮，并研究報道了焦慮患病率。應(yīng)用最多的測量的方法是HADs，11篇研究應(yīng)用該方法，其次，5篇研究應(yīng)用BSI-A，2篇研究應(yīng)用STAI-狀態(tài)和特質(zhì)，見表1。

表1 焦慮不同測量方法的比較

2.5 Meta分析結(jié)果

2 4篇研究報道了焦慮患病率，為9.8%～7 2.4%，整體的隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果提示焦慮整體患病率為3 8%（95%CI=28%～47%）。亞組分析發(fā)現(xiàn)，焦慮癥患病率為19%（95%CI=10%～31%），臨床上可能存在的顯著焦慮整體患病率為33%（95%CI=26%～41%），焦慮癥狀進(jìn)展中的焦慮整體患病率為56%（95%CI=46%～65%），具體結(jié)果見圖1。

本研究也對使用不同測量工具得到的焦慮患病率及嚴(yán)重程度評分進(jìn)行了分析。研究發(fā)現(xiàn)，與BSI-A相比，使用GAD-7、HADs得到的患病率較低。使用BSI-A量表得到的患病率最高（72.4%，95%CI=62%～81%），使用HADs得到的患病率最低（9.8%，95%CI=5%～17%）。所有的Meta分析結(jié)果都存在明顯的異質(zhì)性（I2＞80%）。

圖1 心力衰竭患者焦慮不同類型患病率的meta分析森林圖

2.6 Meta回歸

單因素Meta回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與測定臨床焦慮癥及測定焦慮癥狀的研究相比，被定義為特定焦慮癥的研究中焦慮的患病率較低（β=-11.6，p=0.032；β=-33.4，P＜0.001）。此外，與老年患者相比，年輕患者焦慮患病率更高（β=-1.43，P=0.031）。女性患者比例高的研究中焦慮患病率高（β=-0.62，P=0.004）。與中國和歐洲相比，在美國進(jìn)行的研究中焦慮患病率更高（β=-18.7，P＜0.001）。其他因素對Meta分析的異質(zhì)性結(jié)果無明顯影響。

在析因分析中，應(yīng)用雙因素Meta回歸分析影響焦慮患病率的因素，包括年齡、NYHA分級和種族起源等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，平均年齡小、NYHA分級低以及來源于美國的研究中焦慮的患病率都明顯增加（β=-0.97，p=0.012；β=-14.5，p=0.036；β=-12.34，p=0.045）。

3 討 論

本研究通過閱讀并整理大量文獻(xiàn)后對心衰患者的焦慮患病率進(jìn)行分析，主要有以下發(fā)現(xiàn)：①焦慮的整體患病率為38%。其中，焦慮癥患病率為19%，臨床上可能存在的顯著焦慮患病率為33%，焦慮癥狀進(jìn)展中的焦慮患病率為56%，這些數(shù)據(jù)明顯高于老年社區(qū)患者（15%～22%）、臨床患者（15%～26%）、冠心病患者（20%～25%），急性心臟事件（20%～25%）中焦慮的患病率。其主要原因是大部分心力衰竭患者存在基礎(chǔ)心肺疾病、并且年齡偏大，因此，焦慮的發(fā)生率會高于單純老年人或冠心病患者。②雖然Meta分析提示焦慮患病率結(jié)果存在明顯的異質(zhì)性，但對結(jié)果闡述時一定要謹(jǐn)慎但對心力衰竭患者焦慮的整體患病率仍有一定的指導(dǎo)意義。Meta回歸分析發(fā)現(xiàn)，焦慮的類型及測量工具與結(jié)果的異質(zhì)性最相關(guān)。③在納入的研究中有很多測量工具可以測定焦慮，其中一些方法有很好的臨床應(yīng)用價值，適合發(fā)現(xiàn)心衰焦慮患者。

結(jié)合本研究meta分析結(jié)果以及各項量表的優(yōu)缺點，GAD-7和HADs量表不僅可以區(qū)分抑郁和焦慮，還能分辨出干擾癥狀，并且能提供閾值對患者進(jìn)行分類和靶向治療。因此，兩者更適用臨床心力衰竭發(fā)生焦慮的患者。

4 結(jié) 論

本研究主要對心衰患者焦慮患病率及測量工具進(jìn)行了詳細(xì)闡述及匯總，為科研人員和臨床醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的信息。在臨床實踐中，患者出現(xiàn)精神健康問題很容易被忽視。心衰患者出現(xiàn)焦慮會明顯影響他們的健康和康復(fù)。因此通過焦慮測量工具的薈萃分析比較，選擇更加合理的測量工具，必將有利于早期診斷，從而給予有效的干預(yù)措施，最終必然會使這類患者明顯獲益。本研究也存在一定的局限性：雖然將沒有明確評價焦慮癥狀的研究排除，但并沒有將研究設(shè)計作為排除標(biāo)準(zhǔn)，其僅作為Meta回歸分析中的一個變量。因此，本研究可能納入了一些質(zhì)量低的研究。然而Meta回歸發(fā)現(xiàn)，研究設(shè)計與焦慮患病率之間并無明顯相關(guān)性。最后，焦慮患病率方面存在明顯的異質(zhì)性，更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)可能會減少結(jié)果的異質(zhì)性，因此，對結(jié)果進(jìn)行解讀時一定要謹(jǐn)慎。