劉 潔 ，崔穩(wěn)麗，柴義青

（1.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津 300100；2.河北省廊坊市大城縣醫(yī)院婦科，河北 廊坊 302850）

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP），為受精卵著床于剖宮產(chǎn)原瘢痕位置的妊娠，既往較罕見，現(xiàn)在隨著剖宮產(chǎn)率的增加及經(jīng)陰道超聲的廣泛應(yīng)用發(fā)生率明顯增加[1-2]。子宮瘢痕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞往往侵入子宮肌層生長，絨毛與肌層間有粘連、植入，甚至可能穿透肌層發(fā)生子宮破裂，嚴(yán)重者危及患者生命[3-5]。國家開放二胎政策后，越來越多有剖宮產(chǎn)史的婦女有生育要求，而超聲作為最常用的輔助檢查方法，需要更加準(zhǔn)確地判斷病灶與瘢痕部位的關(guān)系，絨毛植入的范圍及程度，為臨床醫(yī)師選擇正確的處理方案提供更多有效的信息。目前的研究多集中于超聲對瘢痕妊娠的診斷價值，而對于超聲表現(xiàn)與清宮術(shù)中出血量間關(guān)系的研究不多。本研究運(yùn)用經(jīng)陰道三維超聲，觀察妊娠物的大小、形態(tài)、位置、殘余肌層厚度，進(jìn)一步采用三維彩色能量多普勒，通過計算血管化指數(shù)（Vascular index，VI），流量指數(shù)（Flow index，F(xiàn)I），血管流量指數(shù)（Blood vessels and blood flow index，VFI）定量檢測病灶部位的微循環(huán)情況，觀察清宮術(shù)中出血量與上述參數(shù)的關(guān)系，對該疾病的診療提供更多的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年6月—2016年6月就診于我院，且行清宮手術(shù)治療的CSP患者128例，年齡23～40歲，平均34.6歲。距離末次剖宮產(chǎn)時間6月～12年，平均4.7年，既往剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。直接行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)者82例，行術(shù)前預(yù)處理，即子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）或甲氨蝶呤（MTX）治療后行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)者46例。

1.2 儀器和方法

GE E8高檔數(shù)字化彩超，經(jīng)陰道容積探頭檢查，探頭頻率為 5～9 MHz。

全部患者首先行二維超聲掃查子宮、雙側(cè)卵巢等盆腔情況，然后啟動三維超聲檢查，要求取樣框包含所有感興趣區(qū)，取得滿意的三維圖像后，觀察妊娠物的大小、形態(tài)、位置、瘢痕處殘余肌層厚度；啟動三維彩色能量多普勒檢查，掃描感興趣區(qū)，VACAL軟件自動獲得血流灌注指標(biāo)：VI、FI、VFI值。所有測量由同一名醫(yī)師在相同條件下進(jìn)行，所有患者重復(fù)測量三次取平均值。VI是感興趣區(qū)內(nèi)加權(quán)彩色體素數(shù)量和體素總數(shù)量的比例，反應(yīng)血管數(shù)量。FI是感興趣區(qū)內(nèi)加權(quán)彩色之和與彩色體素總數(shù)的比率，反應(yīng)三維掃描時間內(nèi)血流的平均速度，VFI是VI與FI的乘積，為感興趣區(qū)內(nèi)加權(quán)強(qiáng)度之和與體素總數(shù)的比率，代表血管和血流的特征，可以反應(yīng)組織的血流灌注量[6]。

研究方法：按照臨床處理方式的不同分為兩組進(jìn)行觀察，第一組生命體征平穩(wěn)，孕周＜8周，妊娠物與膀胱間肌層厚度＞3 mm：直接行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)，第二組孕周≥8周或妊娠物與膀胱間肌層厚度≤3 mm：預(yù)處理（UAE或MTX）后行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)。

第一組，直接行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)組，觀察妊娠物大?。ㄆ骄睆剑?、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI與術(shù)中出血量的關(guān)系，按術(shù)中出血量≥200 mL或＜200 mL分為兩組，分析出血量與各參數(shù)值的關(guān)系。

第二組，預(yù)處理（UAE或MTX治療）后行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)組，分析預(yù)處理前后各個參數(shù)值的變化，并按術(shù)中出血量≥200 mL或＜200 mL分為兩組，分析出血量與預(yù)處理后各參數(shù)值的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件對所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。均為計量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)和Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

直接行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)者，出血量≥200 mL組與出血量＜200 mL組兩組間病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較： 兩組間病灶大小、VI 和 VFI值有顯著差異（P＜0.05）。出血量≥200 mL 組殘余肌層厚度小于出血量＜200 mL組，但差異無顯著性（P＞0.05），見表 1。

行預(yù)處理前后，病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較：預(yù)處理后VI、VFI值明顯低于預(yù)處理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。FI值、病灶大小及殘余肌層厚度在兩組間差異沒有顯著性（P＞0.05），見表2。

預(yù)處理后清宮過程中出血量≥200 mL組與出血量＜200 mL組間病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較：兩組間病灶大小、殘余肌層厚度、VI及VFI值差異均有顯著性（P＜0.05），見表 3。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的增加而上升。子宮瘢痕的成分主要為纖維結(jié)締組織，其收縮能力較差，該疾病如得不到及時診治，可能會引起子宮破裂大出血，甚至?xí)＜霸袐D生命[7]。CSP缺乏特異性臨床表現(xiàn)，其診斷對影像學(xué)檢查依賴性大，而首選的影像學(xué)檢查方法為超聲檢查，可以觀察到妊娠物與子宮前壁下段瘢痕處肌層及膀胱的關(guān)系[8]，而經(jīng)陰道三維超聲可以通過多個切面觀察妊娠物與剖宮產(chǎn)瘢痕處的空間關(guān)系，顯示更加直觀、立體，與二維超聲相比，極大提高了診斷的準(zhǔn)確性[9]；CDFI僅能觀察某一切面的血流情況，但是CSP的血流分布往往有重疊和交叉。能量多普勒超聲檢查不受角度、方向等因素的干擾，對血流更加敏感，能夠顯示低流量、低流速的血流信號，還可以同時顯示高速和低速血流而不產(chǎn)生彩色混疊現(xiàn)象。三維能量多普勒能夠更好地觀察血管的立體結(jié)構(gòu)，顯示立體的、完整的病灶血管網(wǎng)，從而更加準(zhǔn)確的判斷CSP及周圍組織的整體血流分布情況。

表1 直接行超聲監(jiān)視下清宮術(shù)者，病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較

表2 行預(yù)處理前后，病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較

表3 預(yù)處理后清宮術(shù)者病灶大小、殘余肌層厚度、VI、FI、VFI比較

圖1 CSP三維彩色能量多普勒。圖2 瘢痕妊娠三維能量成像指數(shù)。Figure 1. Three-dimensional color power Doppler ultrasound in CSP.Figure 2. Three-dimensional color power Doppler ultrasound indices.

Rozenberg等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生瘢痕妊娠時，剖宮產(chǎn)瘢痕處殘余肌層越薄，發(fā)生破裂大出血的可能性越大。瘢痕位置處滋養(yǎng)細(xì)胞可以侵入肌層，形成豐富的滋養(yǎng)血流[2]，而這些新生血管的密度及血流灌注量，可以預(yù)測血管破裂出血的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示：病灶大小、VI、VFI值與子宮瘢痕部位妊娠清宮術(shù)中出血量有相關(guān)性，病灶越大，殘余肌層越薄，VI、VFI值越高，發(fā)生大出血的幾率越高，清宮術(shù)前行預(yù)處理（UAE或MTX）可以有效降低新生血管的密度和血流灌注量，從而減少術(shù)中出血。本研究顯示未經(jīng)過預(yù)處理直接行清宮術(shù)的患者出血量與殘余肌層厚度無顯著相關(guān)性，可能與本研究的分組方式有關(guān)（分組時選取的本組患者殘余肌層厚度均＞3 mm），在預(yù)處理后行清宮術(shù)組，出血量大小與殘余肌層厚度有相關(guān)性（此組患者孕周≥8周，妊娠物與膀胱間肌層厚度≤3 mm）。

三維及三維彩色能量多普勒超聲操作相對簡單、安全、無創(chuàng)，且不需要增加額外的費(fèi)用，可以更加清晰、全面、立體的顯示出病灶形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，應(yīng)用3D-CPA技術(shù)可以定量檢測病灶的血流灌注情況，預(yù)測清宮術(shù)中的出血情況，為臨床選擇合理的治療方法提供更充分的依據(jù)。