李 婷，李劍明，汪 嬌，陳 越，盧如明，梁 鈺

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

冠心病進(jìn)展至缺血性心肌病心功能不全是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，因此，對(duì)于冠心病的早期識(shí)別及治療一直是心內(nèi)科的研究重點(diǎn)[1-3]。目前認(rèn)為，是否對(duì)冠狀動(dòng)脈病變部位進(jìn)行再血管化干預(yù)，僅依靠血管狹窄程度是不客觀的，對(duì)冠心病患者的治療決策擬定，越來越重視血流動(dòng)力學(xué)改變的意義，心肌缺血的嚴(yán)重程度才是危險(xiǎn)度分級(jí)和指導(dǎo)治療的有力依據(jù)。因此，在冠心病早期，尋找能夠準(zhǔn)確評(píng)估與心肌缺血及冠心病進(jìn)展密切相關(guān)的定量指標(biāo)至關(guān)重要。

正常心臟左右心室運(yùn)動(dòng)幾乎同步，但是一旦心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)異常將會(huì)導(dǎo)致心臟收縮不同步，其并非只是有或無的現(xiàn)象，而是一個(gè)嚴(yán)重程度逐步發(fā)展的變量。當(dāng)其發(fā)展到一定程度將會(huì)顯著降低心室泵血效率，最終導(dǎo)致心臟重塑、心功能衰竭。研究表明，收縮不同步在冠心病至慢性心衰的發(fā)生發(fā)展中扮演著十分重要的角色，該指標(biāo)是冠心病患者發(fā)生臨床事件及生存率下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。因此，在冠心病進(jìn)展過程中，早期識(shí)別心臟收縮失同步，了解其隨冠心病進(jìn)展的變化規(guī)律，并及時(shí)采取有效干預(yù)措施，對(duì)于冠心病早期診治、延緩心衰進(jìn)展具有極其重要的意義。

本研究旨在應(yīng)用核素門控心肌灌注顯像（Gated SPECT myocardial perfusion imaging，GSMPI） 評(píng)估不同階段的冠心病患者心臟收縮同步性的變化規(guī)律，探討收縮失同步與冠心病進(jìn)展的相關(guān)性；評(píng)價(jià)心臟收縮同步性參數(shù)用于篩選早期冠心病患者的可行性，以指導(dǎo)冠心病早期診治，阻止或延緩病情進(jìn)展。

1 材料與方法

1.1 病例分組

入選行GSMPI的檢查者94例，分為4組：正常對(duì)照組：40例，均經(jīng)體格檢查、心電圖及心臟超聲檢查，除外心臟疾病，并排除高血壓、糖尿病及肥胖、代謝綜合征，且行GSMPI后負(fù)荷顯像總積分（Summed stress scores，SSS）≤3。冠心病輕度心肌缺血組：20例，SSS 為＞3～7 且總積分差（Summed difference scores，SDS）為 2～5；冠心病中度心肌缺血組，16 例：SSS為＞7～13且SDS為6，7；冠心病重度心肌缺血組：18 例，SSS＞13 且 SDS＞7。其中冠心病輕度、中度和重度心肌缺血組患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT造影或介入插管造影證實(shí)存在一支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄。

1.2 顯像方案

4組患者均先行負(fù)荷+靜息門控心肌灌注顯像，分兩日法完成，先動(dòng)后靜。負(fù)荷顯像：采用次極量腳踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中和恢復(fù)期持續(xù)監(jiān)測(cè)患者ECG、血壓和心率，運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)：達(dá)到目標(biāo)心率（（220-年齡）×85%）；心電圖 ST 段水平或下斜型壓低≥1 mm、持續(xù)時(shí)間≥2 min；典型心絞痛發(fā)作；明顯胸悶、呼吸困難；收縮壓下降超過10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；極度疲勞。達(dá)到運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)時(shí)經(jīng)預(yù)置靜脈通道推注顯像劑，并用5 mL生理鹽水沖洗，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)30～60 s。靜息顯像：安靜狀態(tài)下注射顯像劑。所用顯像劑為99mTc-MIBI，劑量為740～925 MBq（放化純度＞95%，由原子高科股份有限公司提供）。負(fù)荷顯像后30～60 min采集圖像；靜息顯像后40～60 min采集圖像。圖像采集應(yīng)用美國GE Millennium VG-5 SPECT雙探頭掃描儀。采用門控采集技術(shù)，以心電圖R波作為觸發(fā)電位，在每個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)即R-R間期內(nèi)采集，探頭旋轉(zhuǎn)180°，自右前斜位旋轉(zhuǎn)至左后斜位，每隔6°采集1幀，每幀采集25s。

1.3 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用美國GE公司Xeleris 3工作站中ECToolbox軟件處理原始數(shù)據(jù)。按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，在原始數(shù)據(jù)的投影圖上對(duì)左室感興趣區(qū)進(jìn)行半自動(dòng)勾畫、調(diào)整，要求感興趣區(qū)僅包括整個(gè)左心室，定位點(diǎn)位于左室短軸中心位置（通過半徑值確定）、垂直長軸及水平長軸確定的心尖部為實(shí)心圓形，基底部為“反C”形。然后經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理獲得左室短軸、水平長軸及垂直長軸心肌灌注斷層顯像，顯示心肌血流灌注減低部位及范圍，同時(shí)以左室短軸的投影獲得17節(jié)段靶心圖；由2名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)技師獨(dú)立對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

1.4 圖像評(píng)價(jià)與分析

由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行盲法評(píng)估，意見不一致的病例共同協(xié)商確定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①患者于整個(gè)顯像過程中無移動(dòng)；②門控采集中未觸發(fā)心電圖R波、被拒絕的放射性計(jì)數(shù)＜總計(jì)數(shù)的1/3；③肝左葉及結(jié)腸左曲對(duì)左室下壁無干擾；④圖像信噪比高。以上幾點(diǎn)均滿足者被入組，否則不被入組，直至收集足夠病例。

心臟收縮同步性分析應(yīng)用核素相位分析技術(shù)，根據(jù)每個(gè)像素在不同時(shí)刻的時(shí)間-放射性計(jì)數(shù)曲線，經(jīng)傅立葉分析，獲得心臟各個(gè)位點(diǎn)的收縮起始相位及整體的相位分布，以相位圖及相位分布直方圖顯示出來；軟件自動(dòng)計(jì)算相位直方圖帶寬（Phase histrogram bandwidth，PHB）、相位標(biāo)準(zhǔn)差（Phase standard deviation，PSD）。因負(fù)荷顯像較靜息顯像更能反映心肌缺血的嚴(yán)重程度，因此，所有PHB及PSD的獲得均應(yīng)用負(fù)荷顯像數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

心肌缺血程度采用美國心臟病協(xié)會(huì)（American heart association，AHA）17節(jié)段 5分法分析，顯像劑分布按5點(diǎn)評(píng)分判定：0分：顯像劑分布正常；1分：顯像劑分布輕度減低；2分：顯像劑分布中度減低；3分：顯像劑分布重度減低；4分：顯像劑分布缺損。由軟件定量分析心肌血流灌注參數(shù)和心功能參數(shù)：SSS、 靜息顯像總積分（Summed rest scores，SRS）、SDS和左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別比較3組心肌缺血患者與正常對(duì)照組的PHB、PSD；再比較輕、中、重度3組心肌缺血組患者間的PHB、PSD，單樣本計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)PHB、PSD分別與SSS、SDS進(jìn)行Pearson雙變量相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r的絕對(duì)值越接近于1，表明二者相關(guān)性越好。

2 結(jié)果

2.1 正常對(duì)照組與不同程度心肌缺血患者的心臟收縮同步性差異比較

見表1。對(duì)照組與輕度心肌缺血組PHB、PSD無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.345，P＞0.05）；對(duì)照組與中度心肌缺血組的PHB、PSD 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-8.041，P＜0.05）；對(duì)照組與重度心肌缺血組的PHB、PSD有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-17.175，P＜0.05）。

2.2 不同程度心肌缺血患者的心臟收縮同步性差異比較

輕、中、重度心肌缺血患者，任意兩組間PHB及PSD 均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=27.290 和 21.455，均P＜0.05）。輕、中、重度心肌缺血患者的典型病例圖像見圖 1～3。

2.3 心臟收縮失同步程度與心肌缺血程度的相關(guān)性分析

收縮失同步程度與心肌缺血嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)（均 P＜0.05）（表 2）。

圖1 輕度心肌缺血患者。圖1a：99mTc-MIBI負(fù)荷及靜息門控心肌灌注顯像靶心圖，SSS為4，SRS為0，SDS為4。圖1b：時(shí)相分析位相圖、時(shí)相電影截圖及同步性參數(shù)，PHB=51°，PSD=14°。Figure 1. Mild myocardial ischemia.Figure 1a:The Bull’s eye map of stress and rest GSMPI of the patient with mild myocardial ischemia,SSS=4,SRS=0,SDS=4.Figure 1b:The phase map,the phase movie screenshot and synchronization parameters of the same patient,PHB=51°,PSD=14°.

圖2 中度心肌缺血患者。圖2a：99mTc-MIBI負(fù)荷及靜息門控心肌灌注顯像靶心圖，SSS為8，SRS為2，SDS為6。圖2b：時(shí)相分析位相圖、時(shí)相電影截圖及同步性參數(shù)，PHB=99°，PSD=38°。Figure 2. Moderate myocardial ischemia.Figure 2a:The Bull’s eye map of stress and rest GSMPI of the patient with moderate myocardial ischemia,SSS=8,SRS=2,SDS=6.Figure 2b:The phase map,the phase movie screenshot and synchronization parameters of the same patient,PHB=99°,PSD=38°.

圖3 重度心肌缺血患者。圖3a：99mTc-MIBI負(fù)荷及靜息門控心肌灌注顯像靶心圖，SSS為20，SRS為6，SDS為14。圖3b：時(shí)相分析位相圖、時(shí)相電影截圖及同步性參數(shù)，PHB=193°，PSD=58°。Figure 3. Severe myocardial ischemia.Figure 3a:The Bull’s eye map of stress and rest GSMPI of the patient with severe myocardial ischemia,SSS=20,SRS=6,SDS=14.Figure 3b:The phase map,the phase movie screenshot and synchronization parameters of the same patient,PHB=193°,PSD=58°.

表1 正常對(duì)照組與不同程度心肌缺血患者的心臟收縮同步性

表2 同步性參數(shù)與心肌缺血參數(shù)相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

冠心病被認(rèn)為是目前最常見的重大慢性疾病之一，近年來，冠心病發(fā)病率及心血管病死亡率持續(xù)上升。因此，對(duì)冠心病的早期識(shí)別及診斷至關(guān)重要，及時(shí)、有效的臨床干預(yù)可延緩冠心病的進(jìn)展，從而改善患者預(yù)后。而在冠心病的診治過程中，是否存在血流動(dòng)力學(xué)灌注減低即是否發(fā)生心肌缺血對(duì)于治療方案的擬定尤為關(guān)鍵，因此，如何早期有效的識(shí)別心肌缺血、并探求與心肌缺血相關(guān)的定量指標(biāo)，對(duì)于冠心病患者的早期篩選有很大的指導(dǎo)意義。

多項(xiàng)研究表明，心室收縮不同步常見于冠心病心肌缺血患者，當(dāng)進(jìn)展至收縮性心力衰竭后，這種不同步更為常見[5]。左室收縮不同步影響心臟收縮的協(xié)調(diào)性，從而降低心臟做功效率，加重心功能損傷及病程進(jìn)展[6-7]。研究認(rèn)為，左室失同步存在于冠心病逐漸進(jìn)展的過程中，是冠心病發(fā)病率及死亡率增高的一個(gè)重要因素[8]。在冠心病心肌梗死的早期階段，左室已經(jīng)出現(xiàn)機(jī)械收縮不同步[9]。而心臟收縮失同步并非一個(gè)全或無的現(xiàn)象，當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常發(fā)展至一定程度將會(huì)導(dǎo)致心室做功障礙，從而顯著降低泵血效率，最終導(dǎo)致心臟重塑、心力衰竭。因此，倘若能在冠心病的較早期階段識(shí)別心臟收縮失同步，并及時(shí)充分應(yīng)用藥物或其他治療，很有可能會(huì)延緩疾病進(jìn)展，從而改善預(yù)后，使患者最大程度獲益。

近年來評(píng)價(jià)心臟收縮失同步的常用方法有心電圖及心臟超聲。心電圖QRS時(shí)限延長（>120 ms）作為判斷心臟收縮失同步的指標(biāo)，盡管方法簡(jiǎn)便，但準(zhǔn)確性欠佳，原因可能為心電圖所反映的電不同步無法完全替代機(jī)械不同步[10]。超聲組織多普勒成像是目前臨床最常用于評(píng)價(jià)左室運(yùn)動(dòng)同步性的方法，但是最近發(fā)表的目前最大的多中心研究—“再同步治療應(yīng)答預(yù)測(cè)因子試驗(yàn)（PROSPECT）”提示：任何單一的心臟超聲參數(shù)均不能評(píng)估心臟同步性，不同操作者獲得的數(shù)據(jù)差異較大，方法的可重復(fù)性差[11]，最可能的原因?yàn)樵摲椒ㄈ狈y(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)操作者的技術(shù)要求較高、測(cè)量時(shí)具有角度及幀頻的依賴性等[12]。

GSMPI是利用正常心肌細(xì)胞對(duì)放射性藥物的攝取量與冠狀動(dòng)脈血流量成正比的原理，通過觀察放射性藥物的分布評(píng)價(jià)心肌血流灌注狀況。采用門控采集技術(shù)，通過心電圖做為門控信號(hào)，按照每個(gè)心動(dòng)周期采集。因此，可同時(shí)獲得心臟收縮功能參數(shù)。最重要的是，無需任何附加采集僅通過計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)處理即可進(jìn)行心臟時(shí)相分析，定量心臟機(jī)械收縮同步性。應(yīng)用GSMPI法評(píng)價(jià)心臟收縮同步性是近期國內(nèi)外的熱點(diǎn)研究。由于采用全自動(dòng)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理，GSMPI法獲得的參數(shù)受人為因素的影響大大降低。研究表明，采用GSMPI法全自動(dòng)處理所得心臟收縮失同步指標(biāo)與有經(jīng)驗(yàn)操作者手動(dòng)計(jì)算的結(jié)果相關(guān)性很好[13-14]。Lalonde等[15]多家學(xué)者研究證實(shí)，此種方法在檢測(cè)心臟收縮不同步上有很高的靈敏度及特異度，且不同觀察者間的重復(fù)性很好。近年來，GSMPI法還被應(yīng)用于心臟再同步化治療療效判斷及患者預(yù)后的評(píng)估[16]。

本文應(yīng)用GSMPI將冠心病按照心肌缺血的程度進(jìn)行分組，動(dòng)態(tài)評(píng)估了不同發(fā)展階段的冠心病患者心臟收縮同步性的變化規(guī)律，探討了收縮不同步與冠心病進(jìn)展的相關(guān)性，以及同步性相關(guān)參數(shù)作為冠心病診治參考指標(biāo)的可行性。結(jié)果表明，冠心病輕度心肌缺血患者的收縮同步性參數(shù)與正常對(duì)照組無明顯差異，即基本不發(fā)生心臟收縮失同步。而在中度心肌缺血至缺血性心肌病的進(jìn)展過程中，心臟收縮失同步的發(fā)生率明顯增加，而缺血性心肌病患者普遍存在心臟收縮失同步。因此，冠心病中度心肌缺血至缺血性心肌病的進(jìn)展過程中很可能是臨床進(jìn)行干預(yù)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，若在此階段對(duì)心臟收縮失同步參數(shù)進(jìn)行定量分析，采取有效治療手段，很可能會(huì)延緩冠心病進(jìn)展。

此外，心肌血流受損的程度、范圍與心臟收縮失同步程度呈正相關(guān)。分析原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄至一定程度后所導(dǎo)致的心肌缺血，將會(huì)使受累心肌節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，包括運(yùn)動(dòng)減弱，運(yùn)動(dòng)消失或反向運(yùn)動(dòng)，從而破壞心室整體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，造成心臟機(jī)械收縮失同步，而心肌缺血范圍擴(kuò)大、程度增加無疑會(huì)加劇心臟收縮失同步[17]。

綜上，GSMPI同時(shí)能夠準(zhǔn)確定量心肌缺血的范圍、程度及心臟收縮同步性的程度，門控采集亦能同時(shí)觀察室壁運(yùn)動(dòng)情況、獲得心功能參數(shù)，因此，具有“一站式”獲得多項(xiàng)信息的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究應(yīng)用GSMPI法，探討了冠心病不同階段心臟收縮同步性的變化規(guī)律，以期將同步性參數(shù)作為評(píng)估冠心病進(jìn)展的功能指標(biāo)，從而指導(dǎo)疾病早期診治，阻止或延緩病情進(jìn)展。