顏麗笙 蔡思清* 李毅中 莊華烽 蔡冬鷺 何小波

1. 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科，福建 泉州 362000 2. 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于老年人，特別是絕經(jīng)后婦女，其嚴重后果是導致椎體和髖部等處骨折，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，具有較高的致殘率和死亡率[1-2]。椎體骨折是最常見的脆性骨折，脆性椎體骨折與外傷性椎體骨折不同，多數(shù)無痛或僅輕微疼痛，因此盡管在50歲以上人群發(fā)生率達30%～50%，但僅30%的椎體骨折患者就醫(yī)，臨床漏診率高[3-4]。臨床椎體骨折有明顯癥狀，易獲得患者和醫(yī)師的重視，對于無癥狀的椎體骨折的診斷，是以椎體形態(tài)學改變來判斷椎體是否發(fā)生過骨折，放射科醫(yī)師具有特別的作用，X線片是發(fā)現(xiàn)形態(tài)學椎體骨折的有效方法。為了觀察放射科醫(yī)師對骨質(zhì)疏松性椎體骨折認識和重視程度對診斷率的影響，筆者由經(jīng)國際臨床骨密度測量學會(International Society for Clinical Densitometry，ISCD)培訓并獲得證書的放射科醫(yī)師對我院3216例住院女性患者的X線胸部側(cè)位像進行影像學椎體骨折評估，并與原始放射影像學報告比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2014年1月1日至2015年12月31日在我院住院的3216例女性患者的X線胸部側(cè)位像的椎體X線表現(xiàn)。患者年齡50～95歲，平均(62.29±9.71)歲。其中50～59歲1310例，60～69歲1180例，≥70歲726例。

1.2 納入標準

(1)年齡≥50歲女性。(2)所有患者的主訴或申請X線胸片檢查的原因均與骨質(zhì)疏松癥和骨折無關。(3)所有患者均為非死亡患者，并有完整的出院記錄。

1.3 排除標準

(1)有高能量外傷史(包括脊柱或其他部位的嚴重外傷史)；(2)青年性駝背；(3)強直性脊柱炎；(4)先天性椎體畸形；(5)惡性腫瘤；(6)脊柱結(jié)核；(7)各種原因所致的側(cè)位胸椎椎體形態(tài)顯示不清者。

1.4 儀器與方法

胸正側(cè)位像X線DR成像設備為飛利浦Digital Diagnost 數(shù)字化X線攝影拍片機。PACS影像工作站為易聯(lián)眾影像診斷工作站，其軟件版本為3，6，48，1107。在影像工作站上選取患者X線胸側(cè)位像進行觀察。收集和登記原始放射學報告的椎體骨折相關信息。由一位從事骨質(zhì)疏松影像診斷10年的主任醫(yī)師和一位從事骨密度測定6年的主管技師組成一組，皆經(jīng)ISCD培訓并取得骨質(zhì)疏松癥診斷資格證書，對患者X線胸側(cè)位像進行椎體骨折評估，評估方法為Genant 半定量法，椎體范圍從T4～L1，并將骨折程度分為正常、輕度、中度、重度，椎體形態(tài)判斷標準為根據(jù)椎體高度變化程度(Hx)分為：正常：Hx<20%；輕度：20%≤Hx≤25%；中度： 25%40%以上。然后將本次椎體骨折評估結(jié)果與既往未經(jīng)ISCD培訓的普通放射科醫(yī)師的報告結(jié)果進行比較分析；并比較不同年齡組的椎體骨折情況，觀察增齡對椎體骨折的影響。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料用百分率表示，組間數(shù)據(jù)差異的比較采用Pearsonχ2檢驗，多組間數(shù)據(jù)的率采用χ2分割法進行兩兩比較，經(jīng)Bonferroni校正，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 X線胸部側(cè)位影像評估結(jié)果

3216例患者胸部正側(cè)位中，由獲得ISCD證書的放射科醫(yī)師診斷椎體脆性骨折數(shù)為374例576椎，椎體骨折率為11.6%，其中1個椎體骨折有252例，2個椎體骨折有81例，≥3個椎體骨折有41例(表1)。374例椎體骨折患者的576椎椎體骨折分布和程度情況為：輕度132椎，占總椎體骨折數(shù)的23.0%；中度226椎，占總椎體骨折數(shù)的39.2%；重度218椎，占總椎體骨折數(shù)的37.8%，胸椎T7～8和胸椎T11～12，及腰椎L1為好發(fā)部位(圖1)。原始普通放射科醫(yī)師報告的椎體骨折數(shù)為98例，其報告中均未進行椎體骨折的分度診斷。該98例椎體骨折患者經(jīng)ISCD培訓人員診斷的椎體骨折數(shù)為204節(jié)，其中輕度13椎，占總椎體骨折數(shù)的6.4%；中度62椎，占總椎體骨折數(shù)的30.4%；重度129椎，占總椎體骨折數(shù)的63.2%。

2.2 原始普通放射科醫(yī)師報告的椎體骨折漏診情況

原始普通放射科醫(yī)師報告的椎體骨折數(shù)為98例，由獲得ISCD證書的放射科醫(yī)師診斷椎體脆性骨折數(shù)為374例，因此原始普通放射科醫(yī)師報告的椎體骨折漏診率為73.8%，獲得ISCD證書的放射科醫(yī)師椎體骨折診斷率顯著提高(P≤0.01)(圖2)。在漏診的276例372椎中，1個椎體骨折有 208例，2個椎體骨折有49例，≥3個椎體骨折有19例；372骨折椎中，輕度119椎(32.0%)，中度164椎(44.1%)，重度89椎(23.9%)。

2.3 增齡對椎體骨折率的影響

50～59歲組椎體骨折率為4.3%，60～69歲組椎體骨折率為11.1%，≥70歲組椎體骨折率為24.4%，年齡越大，椎體骨折率越高(表2)。

表1 被研究對象椎體骨折程度Table 1 The severity of vertebral fractures

圖1 被研究對象椎體骨折及骨折嚴重程度分布Fig.1 Distribution of vertebral fracture and severity of fracture

圖2 普通放射科醫(yī)師與ISCD培訓的放射科醫(yī)師確定的椎體骨折分布Fig.2 Distribution of vertebral fractures identified by general radiologists and ISCD-trained radiologist

表2 增齡對椎體骨折的影響Table 2 The effect of age on the vertebral fracture

注：3組組間兩兩比較，與50～59歲組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，以*標注；與60～69歲組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，以#標注；與≥70歲組相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，以△標注。

3 討論

目前，世界上約有兩億人患有骨質(zhì)疏松癥，隨著老年人口的增加，骨質(zhì)疏松發(fā)病率處于上升趨勢。脆性骨折是獨立于骨密度診斷骨質(zhì)疏松的指征，椎體骨折是所有脆性骨折中最常見而又最容易被忽視的骨折[5]，與髖部及其他部位骨折會出現(xiàn)劇烈疼痛不同，椎體脆性骨折往往沒有癥狀，或癥狀輕微，故常未引起患者及臨床醫(yī)師的注意，其被忽視已成為全球化問題。國內(nèi)外大量報道僅有約 1/3的患者得到臨床診斷并治療[3-4]。歐洲女性椎體骨折發(fā)病率為1.07%，我國香港地區(qū)50歲以上女性漢族人的椎體骨折發(fā)病率為508/100000，我國北京、成都和上海等城市50歲以上婦女基于影像學的椎體骨折患病率為15%[6-8]。本組患者影像學椎體骨折率僅為11.6%，這是因為本組患者僅評估胸椎T4～腰椎L1。椎體骨折好發(fā)于胸椎T7～8和胸腰段脊柱，與本研究結(jié)果類似。椎體骨折與增齡相關，Kim[9]報告50～59歲組女性發(fā)病率為149.09/100000，到80～89歲組增加到2915.81/100000，但在90～100歲組降低到2327.69/100000。本研究也證實女性50歲后椎體骨折率增加，從50～59歲組的4.3%增加到≥70歲組的25.8%。因此對于≥50歲的女性，特別是絕經(jīng)后婦女進行形態(tài)學椎體骨折評估十分重要，因為一旦發(fā)生椎體骨折會增加未來椎體骨折及非椎體骨折的風險及死亡率[10]，已成為危害老年人尤其是絕經(jīng)后婦女健康和生活質(zhì)量的嚴重社會問題，文獻報道一旦發(fā)生椎體骨折，發(fā)生新的椎體骨折的風險增加5倍，發(fā)生髖部骨折風險增加2倍。8年內(nèi)椎體再發(fā)骨折者在其隨后各種原因所致的死亡危險性可增加2%，且死亡的危險性隨椎體骨折的數(shù)目增加而增加[11]。目前常用的抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽等可以有效降低約50%的骨質(zhì)疏松骨折和再骨折。因此，對椎體脆性骨折的早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷就變得尤為重要。

X線胸部正側(cè)位已成為大多數(shù)醫(yī)院住院患者的常規(guī)檢查項目，X線胸部正側(cè)位除可反映肺內(nèi)、縱隔、主動脈和肺血管等方面異常外，還可顯示椎體形態(tài)(如椎體骨折)等改變。盡管胸腰椎側(cè)位像的Genant半定量技術評估椎體骨折是目前診斷椎體骨折的金標準[12]，但實際臨床工作中椎體骨折常被漏診或未被引起重視，其低診斷率是一個全球性問題，Delmas等[13]報告放射科的假陰性診斷率為29.5%～46.5%；Gehlbach[14]報告普通放射科醫(yī)師僅對52%的中、重度椎體骨折有在放射學報告中描述，僅23%的報告總結(jié)中提到椎體骨折；余衛(wèi)等[15]報告胸側(cè)位像椎體骨折放射學漏診率高達64%。本研究結(jié)果顯示普通放射科醫(yī)師的漏診率為73.8%。值得注意的是在本組骨折椎中，中、重度椎體骨折占77.0%，與Gehlbach報告類似，筆者認為椎體骨折漏報的原因有：(1) 普通放射科醫(yī)師對椎體脆性骨折的影像形態(tài)特點認識不足，真正忽視了椎體骨折的存在；(2)普通放射科醫(yī)師閱胸部正側(cè)位片時，僅關注心、肺的問題，對椎體形態(tài)改變“視而不見”。眾所周知，中、重度椎體骨折椎體高度減少≥25%，形態(tài)學已經(jīng)有明顯改變，因此椎體骨折的漏診原因更多是認識不足和不重視。本研究表明ISCD人員與普通放射科醫(yī)師對椎體脆性骨折的診斷差異具有非常顯著的統(tǒng)計學意義，說明經(jīng)過專業(yè)培訓可以提高普通放射科醫(yī)師對椎體脆性骨折的診斷能力。

Delmas[16]報告椎體骨折程度越重，發(fā)生新骨折的風險越高，未來3年輕度骨折患者10.5%新發(fā)椎體骨折，7.2%新發(fā)非椎體骨折；中度骨折患者23.6%新發(fā)椎體骨折，7.7%新發(fā)非椎體骨折；重度骨折患者38.1%新發(fā)椎體骨折，13.8%新發(fā)非椎體骨折，可見確定椎體骨折程度可以幫助預測再次骨折風險。因此，對椎體脆性骨折進行分度診斷具有十分重要的臨床價值，有利于臨床醫(yī)師評估患者再次骨折風險，在放射學報告中確定椎體骨折程度有利于提高患者和醫(yī)師對疾病的重視和提高骨質(zhì)疏松治療率。

骨質(zhì)疏松是一種靜悄悄的疾病，經(jīng)常都是到發(fā)生具有癥狀的骨折才被發(fā)現(xiàn)，盡管骨密度檢測是診斷骨質(zhì)疏松的金標準，DXA骨密度儀也有椎體骨折評估軟件(vertebral fracture assessment，VFA)，可以進行定量形態(tài)學椎體骨折評估，但即使在已經(jīng)發(fā)生脆性髖部骨折患者接受骨密度檢測也較低[17-18]，因此及時發(fā)現(xiàn)脆性椎體骨折對于提高骨質(zhì)疏松的診斷與治療具有現(xiàn)實的臨床意義。各醫(yī)療單位均有X線攝片儀，胸部X線正側(cè)位片更是住院患者經(jīng)常檢查的項目，因此放射科醫(yī)師可以在診斷形態(tài)學椎體骨折方面發(fā)揮作用。加強對放射科醫(yī)師的骨質(zhì)疏松知識和椎體骨折評估方法的培訓，全面評估胸部正側(cè)位片的影像信息，規(guī)范放射學報告的書寫，就可以減少椎體骨折的漏診，對臨床骨質(zhì)疏松診療提供幫助。