李躍京 韓松輝 劉鋒衛(wèi) 孔凡國 李彥州 趙敏

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471000

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致骨脆性增加，容易發(fā)生骨折為特征的全身代謝性疾病[1-2]。糖尿病為臨床常見病、多發(fā)病，患者長(zhǎng)期血糖控制不良可導(dǎo)致骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，從而誘發(fā)糖尿病性骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis，DOP)。DOP的發(fā)病機(jī)制涉及到破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)、成骨細(xì)胞活性減弱、骨微循環(huán)異常、間充質(zhì)細(xì)胞分化異常以及晚期糖基化終末產(chǎn)物增加等方面[3-4]。糖尿病性骨質(zhì)疏松是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無相應(yīng)的病名，但其臨床表現(xiàn)則散見于中醫(yī)的“消渴”“骨痿”“骨痹”“骨枯”“腰腿痛”等臨床描述中[5]，是消渴病的主要并發(fā)癥之一。根據(jù)中醫(yī)理論和 DOP 的臨床癥狀，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與腎、脾、肝等功能失常，以及由此誘發(fā)的氣虛血瘀等相關(guān)[6]。近年來，在中醫(yī)藥治療DOP方面進(jìn)行了大量的臨床研究，并取得了很大進(jìn)展。中醫(yī)藥能從多環(huán)節(jié)、多層次上改善DOP的癥狀，不僅能改善原發(fā)病，調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌代謝，還能增加骨密度(bone mineral density，BMD)，增強(qiáng)骨的力學(xué)強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生率[6]。駐春膠囊是我院老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)過認(rèn)證的內(nèi)部制劑，該方主要由淫羊藿、肉蓯蓉、木瓜、蛇床子、丹參等組成。為了研究該方的臨床療效，研究者觀察了該方對(duì)本院在2009-2016年收治的80例糖尿病性骨質(zhì)疏松癥患者的治療療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2009-2016年到我院就診的糖尿病性骨質(zhì)疏松患者 80 例，按就診先后順序隨機(jī)分為兩組。駐春膠囊治療組40例，男性 12 例，女性 38 例；年齡50～80歲，平均65.67歲。阿侖膦酸鈉對(duì)照組 40 例，男性 15 例，女性 35 例；年齡50～80歲，平均65.12歲。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照世界衛(wèi)生組織和IDF-WPR標(biāo)準(zhǔn)確診為糖尿病患者[7]，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖耐量實(shí)驗(yàn)服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L的患者即診斷為糖尿病患者；(2)出現(xiàn)骨痛、腰背痛、下肢萎軟無力、駝背、骨折等，并應(yīng)用骨密度儀作腰椎BMD測(cè)量，根據(jù)1999年中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)，低于同性別骨峰值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除風(fēng)濕、類風(fēng)濕、原發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲旁亢、胃切除、心臟病、肝病等影響骨代謝的疾?。?2)排除近3個(gè)月內(nèi)服用皮質(zhì)類固醇激素、噻嗪類利尿劑等影響骨代謝藥物的患者；(3)排除中途停藥或者不遵醫(yī)囑的患者。

1.2 治療方法

1.2.1駐春膠囊治療組：該組患者給服駐春膠囊，該膠囊主要由淫羊藿、肉蓯蓉、蛇床子、木瓜、丹參、枸杞等藥物組成。每日2次，早、晚餐后半小時(shí)各服1次，每次5粒(1.5 g)。

1.2.2阿侖膦酸鈉對(duì)照組：該組患者給服阿侖膦酸鈉(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司)，每周一次，每次70 mg，每3個(gè)月為一個(gè)療程。

1.2.3其他治療：兩組患者均服用原有的口服降糖藥物(二甲雙胍或者消渴丸)或者胰島素，使患者血糖控制到空腹8.0 mmol/L或者餐后2 h 10.0 mmol/L/以下，同時(shí)服用骨化醇和鈣劑作骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療，囑咐患者接受治療期間注意休息，合理飲食和運(yùn)動(dòng)，避免負(fù)重。分別在治療前后測(cè)定骨密度，對(duì)腰椎骨(L2～4)進(jìn)行測(cè)量，觀察骨密度平均值。治療中每2周采用血糖儀檢測(cè)患者的空腹血糖。

1.2.4療程：兩組患者連續(xù)治療兩個(gè)療程，每個(gè)療程均為3個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]。(1)顯效：患者脛膝酸軟、腰背疼痛、口干舌燥、倦怠乏力、多食易饑癥狀消除；根據(jù)疼痛性質(zhì)和程度，治療后疼痛程度降2級(jí)；或總積分下降超過2/3。(2)有效：患者脛膝酸軟、腰背疼痛、口干舌燥、倦怠乏力、多食易饑等癥狀得到有效減輕；根據(jù)疼痛性質(zhì)和程度，治療后疼痛程度降1級(jí)；或總積分下降超過1/3。(3)無效：患者脛膝酸軟、腰背疼痛、口干舌燥、倦怠乏力、多食易饑等癥狀無有效改善；根據(jù)疼痛性質(zhì)和程度，治療后骨痛無減輕或骨痛加重；且積分改變沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1骨密度測(cè)定：采用雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x(HOLOGIC Discovery A)測(cè)定患者治療前后L2～4正位BMD(g/cm2)。

1.4.2血清鈣(Ca)、磷(P)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartra-resistant acid phosphatase 5b，TRACP-5b)和骨鈣素(bone glaprotein，BGP)測(cè)定：分別于用藥治療前后取受試者空腹靜脈血。測(cè)血清鈣、磷用全自動(dòng)生化分析儀(HITACHI LAbOSPECT，日本)測(cè)定；TRACP-5b和BGP用ELISA法測(cè)定，試劑盒由晶美生物工程公司提供。

1.4.3空腹血糖水平和血液學(xué)指標(biāo)測(cè)定：分別在一個(gè)療程結(jié)束后，測(cè)量患者空腹血糖、糖化血紅蛋白和常規(guī)血液學(xué)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療后，駐春膠囊治療組患者顯效 15 例，有效19 例，無效6 例，總有效率為 85%；阿侖膦酸鈉對(duì)照組患者顯效 5 例，有效 21 例，無效 14 例，總有效率為 65%。駐春膠囊治療組患者治療效果明顯優(yōu)于阿侖膦酸鈉對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者的BMD比較

治療后，駐春膠囊治療組和阿侖膦酸鈉對(duì)照組患者的BMD均顯著上升(P<0.05)。駐春膠囊治療組在改善患者骨密度方面，與阿侖膦酸鈉組相比無明顯差異，見表1。

2.3 兩組患者血清鈣、磷比較

治療后，兩組患者血清Ca含量經(jīng)治療后均明顯上升(P<0.05)，相對(duì)于阿侖膦酸鈉對(duì)照組，駐春膠囊治療組患者的Ca含量血清升高更加明顯(P<0.05)。兩組患者血清P含量較治療前有顯著上升趨勢(shì)，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后BMD變化比較Table 1 Comparison of the changes in BMD in the two groups of patients before and after treatment

注：*表示本組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清Ca和P變化比較Table 2 Comparison of changes in serum Ca and P before and after treatment in the two groups of patients

注：*表示本組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者血清BGP和TRACP-5b含量比較

經(jīng)過兩個(gè)療程治療后，患者血清BGP含量均顯著上升(P<0.05)，血清TRACP-5b含量降低(P<0.05)。同時(shí)，與阿侖膦酸鈉對(duì)照組患者相比，駐春膠囊治療對(duì)升高患者血清中BGP的含量作用更加明顯(P<0.05)，見表3。

組別病例數(shù)(n)BGP (ug/L)TRACP-5b(ng/L)治療前治療后治療前治療后駐春膠囊治療組404.08±0.625.22±0.75?#3.01±0.692.25±0.49?阿侖膦酸鈉對(duì)照組404.12±0.684.68±0.77?3.01±0.702.25±0.45?

注：*表示本組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#表示駐春膠囊治療組和阿侖膦酸鈉對(duì)照組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者空腹血糖和糖化血紅蛋白比較

駐春膠囊治療組和阿侖膦酸鈉對(duì)照組患者空腹血糖值和糖化血紅蛋白值，與治療前組內(nèi)和組間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后空腹血糖及糖化血紅蛋白變化比較Table 4 Comparison of changes of FBG and HbA1c before and after treatment in the two groups of patients

2.6 藥品不良反應(yīng)

患者服用駐春膠囊期間，各項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)正常，治療過程中除出現(xiàn)輕微低血糖反應(yīng)外，未見其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥是由于代謝異常而導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡，運(yùn)動(dòng)量減少，飲食營養(yǎng)失控，骨量丟失，因而糖尿病與骨質(zhì)疏松癥有著密切聯(lián)系[3-4]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不太清楚。以往的臨床治療研究多體現(xiàn)在中醫(yī)臨床癥狀與體征方面的病例觀察，缺乏客觀的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。因此，在本研究中增加了骨密度的測(cè)量以及血清中骨代謝標(biāo)志物的測(cè)定，以便更加客觀地評(píng)價(jià)治療效果。通過臨床研究，發(fā)現(xiàn)駐春膠囊能明顯升高患者的骨密度，提高血清中Ca和BGP的含量，從而改善患者的腰膝酸軟、腰背疼痛、口干舌燥、多食易饑、倦怠乏力等臨床癥狀。

骨質(zhì)疏松癥在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無確切名稱，可認(rèn)為與“骨痿”相似。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病性骨質(zhì)疏松屬于“消渴”并發(fā)“骨痿”癥。消渴為本病的本，骨痿為本病的標(biāo)。其病位在骨，其本在腎，同時(shí)還與肝、脾密切相關(guān)。腎臟主骨生髓，骨的發(fā)育、生長(zhǎng)、衰弱、強(qiáng)勁等與腎經(jīng)盛衰相關(guān)[6]。因此，消渴所致骨痿，臨床多表現(xiàn)為氣陰兩虧、陽虛血瘀等癥狀。中醫(yī)臨床上多用溫陽益氣、活血化瘀和滋陰清熱等中藥進(jìn)行治療，通過調(diào)節(jié)患者糖脂代謝，以及血清鈣磷含量，進(jìn)而改善骨代謝，促進(jìn)骨形成與骨吸收平衡，這不僅有助于改善患者癥狀，同時(shí)還能調(diào)節(jié)臟器功能，達(dá)到內(nèi)外兼治的效果。

駐春膠囊是我院老中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)過長(zhǎng)期觀察，發(fā)現(xiàn)該方能改善患者脛膝酸軟、腰背疼痛等骨質(zhì)疏松癥狀，同時(shí)也能緩解口干舌燥、多食易饑、倦怠乏力等消渴病的臨床癥狀，且無明顯的毒副作用，該方有淫羊藿、肉蓯蓉、蛇床子、木瓜、丹參、枸杞等十幾味中草藥組成，全方溫腎健脾，活血化濕，除痹止痛。其中淫羊藿結(jié)合肉蓯蓉為主藥，補(bǔ)肝腎，益精血，健骨強(qiáng)筋，祛風(fēng)濕，止痹痛；改善患者的腰背疼痛、筋骨痿軟、拘攣等癥狀。淫羊藿配合肉蓯蓉能達(dá)到補(bǔ)腎益精，強(qiáng)筋健骨，祛風(fēng)止痛之效。蛇床子能助腎陽，結(jié)合木瓜更能卻風(fēng)濕，止痹痛。丹參能養(yǎng)血活血制主藥之燥，能活血化瘀，養(yǎng)心安神。現(xiàn)代研究表明，丹參對(duì)骨骼的生長(zhǎng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，可直接抑制破骨細(xì)胞，并有利于成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，增加骨鈣化的形成[5]，同時(shí)改善糖尿病患者的臨床癥狀[11]。枸杞子可抗衰老、抗氧化，具有刺激生長(zhǎng)及降血脂和改善血糖的作用。以上諸藥共同作用，達(dá)到改善患者骨密度和糖尿病臨床癥狀的目的。

本試驗(yàn)結(jié)果表明，駐春膠囊能明顯改善糖尿病性骨質(zhì)疏松患者的臨床癥狀(駐春膠囊治療組的總有效率為85%)，骨密度值也有明顯增加，血清Ca和BGP的含量也有一定程度改善。血清中Ca含量的升高，有利于骨形成[12]。BGP是成骨細(xì)胞合成并分泌的一種活性多肽，在調(diào)節(jié)骨代謝中起重要作用，骨代謝能力強(qiáng)，成骨細(xì)胞活性越高，BGP值越高。TRACP-5b是由破骨細(xì)胞分泌，其活性升高，表明骨吸收增強(qiáng)。因此，可以推測(cè)駐春膠囊可能是通過升高患者血清中Ca和BGP的含量，降低血清中TRACP-5b的含量，從而提高成骨細(xì)胞的活性和降低破骨細(xì)胞，改善骨代謝平衡，最終達(dá)到提高骨密度的目的。試驗(yàn)中筆者也發(fā)現(xiàn)，同阿侖膦酸鈉對(duì)照組相比，駐春膠囊在改善骨質(zhì)疏松的臨床癥狀以及血清BGP含量等相關(guān)指標(biāo)方面有一定的優(yōu)勢(shì)，這說明中藥復(fù)方可能通過多靶點(diǎn)發(fā)揮標(biāo)本兼治的作用，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但其作用的機(jī)理，有待于進(jìn)一步深入研究。