□申文江

乳腺癌治療首選手術(shù)，術(shù)后是否需要作輔助治療主要的依據(jù)是病理結(jié)果。部分乳腺癌病人，醫(yī)生認(rèn)為不適合直接手術(shù)，術(shù)前會(huì)先作針吸活檢以獲得病理結(jié)果，根據(jù)病理結(jié)果可能還需要術(shù)前先作化療，即新輔助治療。

由此可見，病理結(jié)果是何等重要，其中以術(shù)后病理結(jié)果最為全面可靠。

病理結(jié)果

1.乳腺癌類型：乳腺癌分為兩大類。第一類是最常見的浸潤(rùn)性癌，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌80%是非特殊型，其余是特殊類型，如小管癌、浸潤(rùn)性篩狀癌、髓樣癌、黏液腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等10余種。另外還有浸潤(rùn)性小葉癌。第二類是原位癌，包括導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌。這類癌在乳腺內(nèi)可形成多中心癌病灶。浸潤(rùn)性癌如果作保乳手術(shù)，術(shù)后必須放療；原位癌及時(shí)治療預(yù)后很好。

2.乳腺癌分級(jí)：病理分級(jí)提示癌細(xì)胞的惡性程度。根據(jù)腫瘤組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)分為3級(jí)，按腺管形成、細(xì)胞核多形性、核分裂象評(píng)分，每項(xiàng)1～3分，最大評(píng)分為9分，3～5分為Ⅰ級(jí)，高分化；6～7分為Ⅱ級(jí)，中分化；8～9分為Ⅲ級(jí)，分化差。評(píng)分越高，分級(jí)越高，惡性程度越高，術(shù)后輔助放化療可能性越大。

3.腫瘤大?。耗[瘤越大，分期越晚。腫瘤最大徑每增加1 cm，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加12%。

4.手術(shù)切緣：手術(shù)切除的腫瘤距手術(shù)切緣的距離可能影響手術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生率。按規(guī)范要求手術(shù)切除的標(biāo)本，腫瘤距切緣在各個(gè)方向上均應(yīng)∨1 cm，否則應(yīng)視為切緣不足或切緣陽(yáng)性，術(shù)后應(yīng)該給予放射治療。

5.脈管癌栓：手術(shù)后病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)血管或淋巴管里有成團(tuán)的癌細(xì)胞，即為脈管癌栓，病人轉(zhuǎn)移的幾率增加，是為術(shù)后輔助化療的指征。

6.神經(jīng)侵犯：如果腫瘤細(xì)胞包裹或與神經(jīng)緊密粘連，因神經(jīng)不能切除，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性極大。術(shù)后必須放療。

7.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：因?yàn)槿橄儆胸S富的淋巴管，乳腺癌非常容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站是前哨淋巴結(jié)。一般行乳腺癌手術(shù)治療時(shí)，首先要探查前哨淋巴結(jié)。如果有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能需要作腋下淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)分3組，從下而上直達(dá)鎖骨。女性腋窩淋巴結(jié)平均有20個(gè)，如果清掃后病理檢查能有20個(gè)左右的淋巴結(jié)，腋窩淋巴結(jié)清掃就達(dá)到滿意效果。病理檢查下一步就要準(zhǔn)確報(bào)告20個(gè)淋巴結(jié)中有多少轉(zhuǎn)移病灶。比如報(bào)告是3/20，就是20個(gè)淋巴結(jié)中有3個(gè)有癌轉(zhuǎn)移。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與預(yù)后有直接關(guān)系，一般認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3個(gè)以下，預(yù)后稍好；4個(gè)或4個(gè)以上，預(yù)后不好。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后一定考慮輔助放化療。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移每增加1個(gè)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高6%。

免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果

免疫組織化學(xué)結(jié)果也是乳腺癌病理標(biāo)本檢查的重要內(nèi)容。這一組結(jié)果對(duì)預(yù)后有十分明確的指導(dǎo)意義，還可為進(jìn)一步制訂治療方案提供依據(jù)。

1.激素受體檢測(cè)：乳腺癌檢測(cè)的激素受體主要有雌激素受體（ER）與孕激素受體（PR）。若均為陽(yáng)性，說明該病人乳腺癌與這兩個(gè)受體調(diào)控密切相關(guān)。兩個(gè)受體均陽(yáng)性或有一個(gè)是陽(yáng)性，病人就可以在手術(shù)后長(zhǎng)期使用內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療可以使復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率降低50%。一般來說，ER比PR的陽(yáng)性率高。

2.HER2癌基因檢測(cè)：HER2是一種癌基因，是表皮生長(zhǎng)因子受體家族中的一員，因?yàn)榕判械诙?，故名HER2。HER2表達(dá)C-erb B-2蛋白，表達(dá)高低反映癌細(xì)胞的惡性程度。HER2表達(dá)越高，惡性程度越高，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移越高。但現(xiàn)在已經(jīng)有針對(duì)HER2高表達(dá)的分子靶向治療藥物曲妥珠單抗，商品名為赫賽汀，連續(xù)用藥一年可使HER2陽(yáng)性病人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率降低50%。免疫組化檢查不能肯定HER2高表達(dá)時(shí)，可再用熒光原位雜交法（FISH）檢測(cè)，F(xiàn)ISH是更加準(zhǔn)確有效檢測(cè)方法。

3.腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）：Ki-67是增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，它和癌細(xì)胞增殖有關(guān)Ki-67的閾值是20%。Ki-67∨20%的病人，癌細(xì)胞增殖得快且多，是術(shù)后化療的適應(yīng)證。

4.乳腺癌中的易感基因BRCA1/2：乳腺癌易感基因發(fā)現(xiàn)于1990年和1994年，它們分別位于第17和13號(hào)染色體上，這兩個(gè)基因本身都是抑癌基因，它們?cè)贒NA損傷時(shí)，幫助DNA修復(fù)。但是如果BRCA1或BRCA2基因發(fā)生突變，功能失活，受到癌細(xì)胞攻擊時(shí)就不能修復(fù)。BRCA1或BRCA2的突變會(huì)影響乳腺癌或其他許多癌癥發(fā)生發(fā)展，還會(huì)遺傳給下一代。好萊塢影星安吉麗娜·朱莉，她的親屬中多人患乳腺癌、卵巢癌，她的親屬和她本人都有BRCA1/2基因突變，因此她痛下決心，切除了雙側(cè)乳腺和卵巢。

液體活檢

最近幾年，基因檢測(cè)已成臨床診斷治療的重要參考，而且在爭(zhēng)取標(biāo)本簡(jiǎn)易可取上也做了許多研究，其中液體活檢就是一項(xiàng)。用血液或其他體液都可以進(jìn)行精準(zhǔn)檢查。

1.末梢循環(huán)血中癌細(xì)胞計(jì)數(shù)：可以分析癌的病理分類、惡性程度，評(píng)估預(yù)后。

2.ctDNA：癌細(xì)胞死亡后的蛋白質(zhì)碎片可以對(duì)癌進(jìn)行診斷。這些蛋白質(zhì)碎片還可成為癌性抗原，如果病人有免疫應(yīng)答反應(yīng)，就可能提高免疫功能，消滅全身播散的癌細(xì)胞。

3.外泌體：其中包含著miRNA，如果miRNA量越大，癌轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)增加，治療就應(yīng)加強(qiáng)。

總之，利用好乳腺癌的病理分析結(jié)果，會(huì)有助于制訂更適合的治療方案，不僅利于局部控制，還可提高遠(yuǎn)期生存率。