劉硯青

醫(yī)保部門在商店退出藥品時(shí)有一個(gè)基本規(guī)則，就是“不會(huì)輕易把誰趕出去，除非這個(gè)藥品的生產(chǎn)批號(hào)已經(jīng)作廢或者有明確的不良反應(yīng)、存在較大的安全隱患”

在相當(dāng)一段時(shí)間里，不少藥企認(rèn)為，只要產(chǎn)品進(jìn)入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》），就有如進(jìn)入了一個(gè)“保險(xiǎn)箱”，企業(yè)只需坐等銷量上漲，很少有人會(huì)主動(dòng)考慮該如何進(jìn)一步完善和提高產(chǎn)品的效果。

然而，進(jìn)入《藥品目錄》，并不意味著一勞永逸——有進(jìn)便有出。

“除了要把那些臨床效果非常好的獨(dú)家專利藥納入醫(yī)保，國(guó)家也一直在考慮通過對(duì)《藥品目錄》實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，把那些質(zhì)量和安全性不佳的藥品淘汰出去。”一位接近醫(yī)保部門的業(yè)內(nèi)人士對(duì)《瞭望東方周刊》表示。

他透露，研究并出臺(tái)《藥品目錄》的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，是掛牌不到兩個(gè)月的國(guó)家醫(yī)保局的一項(xiàng)重要工作，具體細(xì)則最快有望在2018年年底對(duì)外公布。

早在一年前，人力資源社會(huì)保障部便在其官網(wǎng)就《藥品目錄》的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，面向社會(huì)各界公開征求意見建議。其中一共列出了六大具體問題.其中最引人關(guān)注的就是“如何建立醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的退出機(jī)制”。

嚴(yán)控“不合理用藥”

“《藥品目錄》2017年再次調(diào)整，距上次調(diào)整時(shí)隔8年，很多積累的品種一下子調(diào)入目錄，加上近期國(guó)家醫(yī)保局又要針對(duì)抗腫瘤藥品啟動(dòng)醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判，如何在提高保障的同時(shí)確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性是一個(gè)關(guān)鍵問題?！币晃凰幤沸袠I(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人對(duì)《瞭望東方周刊》表示。

他認(rèn)為，國(guó)家在實(shí)行《藥品目錄》動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)，如果能夠?qū)⒁恍┬詢r(jià)比不高、安全卻無效的藥物調(diào)整出去，將能加強(qiáng)醫(yī)?；鸬氖褂眯省?/p>

確保醫(yī)?；鸬挠行褂靡恢倍际轻t(yī)療衛(wèi)生部門的重要課題。

國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司監(jiān)察專員、福建省發(fā)改委副主任、福建省醫(yī)改辦主任賴詩(shī)卿在近期一次工作研討會(huì)上指出，“控費(fèi)是醫(yī)保部門的責(zé)任而并非主要目的”，“醫(yī)保的焦點(diǎn)在于費(fèi)用管理，通過戰(zhàn)略性購(gòu)買去調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置”。

所謂戰(zhàn)略性購(gòu)買，即從整體上注重成本效益和價(jià)值取向的購(gòu)買。

國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫在擔(dān)任人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保障司司長(zhǎng)時(shí)，曾撰文章指出，無效的醫(yī)療會(huì)給醫(yī)療供給和醫(yī)療負(fù)擔(dān)雪上加霜，因其不僅會(huì)帶來資源浪費(fèi)與費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還會(huì)直接影響患者的身體健康。如中國(guó)的抗生素濫用，對(duì)國(guó)民健康的影響恐怕要波及幾代人。

他在文童中透露，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中，不應(yīng)該做而提供的醫(yī)療服務(wù)總體占比約在30%左右。

一位三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)《瞭望東方周刊》坦言.臨床上很多藥品都有過度濫用的嫌疑，它們的單價(jià)雖然不高，但藥量使用很大，因此所造成的浪費(fèi)更高。而此次《藥品目錄》調(diào)整的一個(gè)重要思路就是把這些不合理治療擠出去，把錢花在刀刃上。

“不會(huì)輕易把誰趕出去”

作為參與2017年《藥品目錄》調(diào)整的醫(yī)保專家，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴《瞭望東方周刊》，醫(yī)保部門當(dāng)時(shí)在商定退出藥品時(shí)有一個(gè)基本規(guī)則，就是“不會(huì)輕易把誰趕出去，除非這個(gè)藥品的生產(chǎn)批號(hào)已經(jīng)作廢，或者有明確的不良反應(yīng)、存在較大的安全隱患”。

因此，2017被調(diào)出《藥品目錄》的有不少是已經(jīng)停產(chǎn)或在安全性上存在一定隱患的藥品。

“國(guó)家這一次在對(duì)《藥品目錄》進(jìn)行調(diào)出時(shí)，總體態(tài)度是十分謹(jǐn)慎的?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬告訴《瞭望東方周刊》。

他表示，因?yàn)橹袊?guó)過去藥品審批速度較慢，所以有些國(guó)際上已經(jīng)很少使用的產(chǎn)品還在應(yīng)用，即使已經(jīng)有療效更好的新藥上市并被納入《藥品目錄》，也并不意味著傳統(tǒng)老藥從此就沒有了存在的價(jià)值和適用人群。

“醫(yī)生和患者都有自己的使用偏好，而且醫(yī)藥工業(yè)中也經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)一些老藥的新價(jià)值?！备跌欩i說。

他表示，國(guó)家在此次《藥品目錄》制定上遵循的原則是嚴(yán)格管理準(zhǔn)入，但不對(duì)已有藥物作大面積篩查和管理，最后被清理出去的，很多都是在臨床上存在很大爭(zhēng)議，或者已經(jīng)造成風(fēng)險(xiǎn)的極端產(chǎn)品。

擠走“神藥”

“近十年來，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥市場(chǎng)呈現(xiàn)了快速發(fā)展和質(zhì)量總體向好的態(tài)勢(shì)，但也存存總體供給不足和質(zhì)量堪憂的現(xiàn)實(shí)，既有普遍的過度醫(yī)療和資源短缺，又有‘神藥當(dāng)?shù)琅c好藥難賣等怪象?！标惤鸶υ闹赋?。

而他所說的“神藥”，其中相當(dāng)部分是輔助用藥。輔助用藥之“神”，在于其可在多種疾病中使用。例如針對(duì)腫瘤患者在化療過程中出現(xiàn)嘔吐、免疫力低下等情況，醫(yī)生會(huì)開具一些輔助用藥來緩解這些副作用，而這類藥品通常價(jià)格昂貴。

2017年的《藥品目錄》調(diào)整就刪除了一些輔助用藥。

四川省人力資源社會(huì)保障廳在2017年10月發(fā)布的《關(guān)于執(zhí)行（國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》和36種國(guó)家談判藥品有關(guān)問題的通知》時(shí)，明確附上了2017年版《藥品目錄》調(diào)整時(shí)被刪除的31種藥品清單。共包括19個(gè)西藥和22個(gè)中成藥，其中不少都是輔助用藥。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事、廣東省人民醫(yī)院終身主任吳一龍對(duì)《瞭望東方周刊》表示，腫瘤治療領(lǐng)域里最大的花費(fèi)并非靶向藥物，而是輔助用藥，這項(xiàng)支出幾乎占到一半以上的用藥花費(fèi)。

“輔助用藥的自身療效其實(shí)并不明確，誰也說不清它對(duì)腫瘤患者到底有沒有用?！睋?jù)吳一龍介紹，廣州曾明確規(guī)定一旦將靶向藥物納入醫(yī)保。那么醫(yī)生在使用此藥物時(shí)就不能再開具其他輔助用藥。兩年下來，廣州市醫(yī)?；鸩坏珱]有把錢花光。反而還節(jié)約了不少。

“靶向藥確實(shí)很花錢，但是療效看得見，而輔助用藥很多都是浪費(fèi)，現(xiàn)在國(guó)家也很關(guān)注這個(gè)事情?！眳且积堈f。

目前，很多地方都出臺(tái)了嚴(yán)格監(jiān)控輔助用藥的相關(guān)措施。2018年7月12日，中南大學(xué)湘雅二院在最新發(fā)布的《備案采購(gòu)藥品資料遞交通知》中就明確表示：醫(yī)院近期將討論備案采購(gòu)藥品目錄，但不會(huì)接受輔助用藥品。

“盡管現(xiàn)在還有一些輔助用藥存《藥品目錄》里。但是醫(yī)保明確規(guī)定了它們的使用條件。有些藥品的限制性使用規(guī)則和要求，寫得快像說明書一樣詳細(xì)和具體了?！敝煦憗碚f。