陳惠娟，洪文，成林平，李興，江麗瑩，顧民華，唐傳其

1.廣州市東升醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000

帶狀皰疹(Herpes Zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病，多見(jiàn)于成人，尤其是免疫力低下的人群[1]，臨床多表現(xiàn)為軀體單側(cè)帶狀分布的成簇水皰疹。皰疹痊愈后少量病毒仍潛伏于脊神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)中，引起疼痛，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年[2]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹常見(jiàn)后遺癥，其中約69%是老年人[3]，治療困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。為了探索中醫(yī)藥的療效，本研究選取氣(陰)虛血瘀型PHN作為研究對(duì)象，探討其近遠(yuǎn)期療效，尋找有效的治療方案，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疼痛治療技術(shù)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①帶狀皰疹皮疹愈合后繼續(xù)存在的疼痛，患者主訴疼痛為緊束樣疼痛、持續(xù)性燒灼痛、刀割樣疼痛等明顯的神經(jīng)受損后遺癥狀；②經(jīng)中醫(yī)辨證診斷為氣(陰)虛血瘀型的PHN，即皰疹消退后陣發(fā)性刺痛或竄痛持續(xù)存在，入夜后加重，舌黯，苔白，脈弦，或兼有神倦氣短，納差便溏，舌淡脈澀緩；或灼熱隱痛，口燥咽干，五心煩熱，失眠盜汗，脈細(xì)數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18周歲以上；就診前1周內(nèi)未接受針對(duì)該病的針灸、藥物治療；所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；②患有精神疾病，或認(rèn)知功能障礙的患者；③活動(dòng)性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎病史的患者；④血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者；⑤對(duì)本實(shí)驗(yàn)所用藥物過(guò)敏者；⑥剔除記錄不全或患者自動(dòng)終止治療者。

1.4 一般資料 觀察病例200例均為2016年7月—2017年10月本院中醫(yī)皮膚科門診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各100例。對(duì)照組男43例，女57例；平均年齡(59.23±3.06)歲；平均病程(47.52±10.11)天；發(fā)病部位：胸背部34例，腰腹部34例，大腿臀部7例，頭面部15例，上肢5例，肩部5例。觀察組男42例，女58例；平均年齡(58.86±3.17)歲；平均病程(49.28±11.65)天；發(fā)病部位：胸背部33例，腰腹部34例，大腿臀部7例，頭面部16例，上肢5例，肩部5例。2組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 吲哚美辛片(消炎痛，規(guī)格：每片25 mg，青海大地藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020147)，每次1片，每天3次，飯后口服。

2.2 觀察組 給予帶痛方治療，處方：郁金、延胡索、黃芪、丹參、白芍各30 g，炒酸棗仁、當(dāng)歸、熟地黃、三七各15 g，全蝎5 g，炙甘草10 g，川芎12 g。加減：余毒未清、大便秘結(jié)者，加大黃以瀉熱通便，導(dǎo)火下行；胃納減少者，加雞內(nèi)金、谷芽以健脾消食；口干口苦者，加綿茵陳、梔子以清熱利濕；口干潮熱等陰虛明顯者，可去川芎、當(dāng)歸，加太子參、沙參以益氣養(yǎng)陰。引經(jīng)藥的運(yùn)用：病在下肢加牛膝；病在胸背加枳殼；病在上肢加桑枝；病在頭面部加白芷。上藥加水1000 mL，浸泡30 min，煎沸30 min后將藥液濾出，重新加水600 mL煎煮，兩次藥液混合共約400 mL，分早、晚2次，飯后30 min溫服。

2組均治療4周，每周復(fù)診1次，治療4周后觀察結(jié)果，評(píng)定療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：分別于治療前、治療4周時(shí)進(jìn)行評(píng)分并記錄。以長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺，每1 cm代表1分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，患者面對(duì)無(wú)刻度的一面，讓患者取最能代表當(dāng)時(shí)疼痛程度的部位；醫(yī)生面對(duì)有刻度的一面記錄疼痛程度，醫(yī)生讀出分?jǐn)?shù)[7]，以上操作由固定醫(yī)生完成。②不良反應(yīng)情況：用藥后詢問(wèn)并記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及程度，詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、藥物相關(guān)性(無(wú)關(guān)、可能無(wú)關(guān)、可能相關(guān)、相關(guān))，采取的措施及轉(zhuǎn)歸等。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Excel錄入，由SPSS13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用(±s)表示，計(jì)量資料中組間比較如符合正態(tài)分布和方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布和方差齊性則采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]進(jìn)行評(píng)定。痊愈：疼痛消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：疼痛明顯改善，70%≤療效指數(shù)≤94%。有效：疼痛好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)≤69%。無(wú)效：疼痛無(wú)明顯改善，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%?？傆行?[(痊愈病例+顯效病例)/總病例數(shù)]×100%。

4.2 2組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，2組疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。治療后，2組疼痛VAS評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；且觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示治療4周后，2組疼痛均較治療前減輕，同時(shí)，觀察組止痛效果優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較(±s) 分

組 別觀察組對(duì)照組t值P值n 100100 P值0.0000.000治療前8.24±1.558.30±2.400.2100.834治療后1.71±0.452.87±1.537.2740.000

4.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。臨床總有效率觀察組89.0%，對(duì)照組72.0%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

4.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組6例出現(xiàn)腹瀉癥狀，通過(guò)加減方劑后得到改善；對(duì)照組8例出現(xiàn)胃痛、胃脹等胃部癥狀，6例腹瀉，2例頭暈，1例頭痛，均通過(guò)減少劑量或?qū)ΠY治療后改善。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率6.0%，低于對(duì)照組17.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

PHN是臨床常見(jiàn)疾病，它好發(fā)于免疫功能低下及年老體弱者。疼痛可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等，其發(fā)病幾率隨著年齡增大而增加。由于長(zhǎng)期受到疼痛折磨，生活質(zhì)量下降，甚至有自殺傾向[9]，是臨床皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科面臨的一個(gè)重要課題。

PHN發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為有：①帶狀皰疹發(fā)病時(shí)引起周圍神經(jīng)炎癥及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，引發(fā)神經(jīng)性疼痛；②病毒損傷丘腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)處理，導(dǎo)致對(duì)疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變[10～11]。通常情況下帶狀皰疹的神經(jīng)損害為可逆性炎性脫髓鞘改變，但老年患者由于年齡較大，機(jī)體組織修復(fù)功能下降，導(dǎo)致發(fā)生損傷后修復(fù)較慢[12]。臨床針對(duì)PHN常用治療手段有口服非甾體抗炎藥、止痛藥、神經(jīng)活性藥物等，無(wú)法解除病人的痛苦，且易反復(fù)，同時(shí)長(zhǎng)期服用會(huì)帶來(lái)胃腸道、神經(jīng)等組織不良反應(yīng)[13]，以致更多的患者選擇中醫(yī)藥治療。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)PHN的病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可歸結(jié)于“痹證”范疇。之所以好發(fā)于上述患者，是因?yàn)槟昀象w弱，氣血不足，行血無(wú)力，瘀血內(nèi)停，加上余毒未清，留滯于經(jīng)絡(luò)所致。氣血不足，無(wú)以營(yíng)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)皮膚，不榮則痛；氣血不足，無(wú)力推動(dòng)血液的運(yùn)行，以致瘀血阻滯，不通則痛；氣血不足，抗病能力降低，余毒難以清除，滯留體內(nèi)，氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生疼痛。再者久病入絡(luò)，久病不愈，氣血虛衰，不僅使脈絡(luò)失榮，同時(shí)，老年人常?；加懈鞣N慢性疾病，如高血壓、慢性肺部疾病、糖尿病、心臟病等，以致病情變得更加復(fù)雜，纏綿難愈。

本研究針對(duì)本病氣(陰)不足，瘀血內(nèi)停的主要病機(jī)，故采用以補(bǔ)氣化瘀、行氣止痛為主的帶痛方進(jìn)行治療。方中重用黃芪益氣活血，當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)陰補(bǔ)血共為君藥；郁金、延胡索行氣止痛；丹參、三七活血化瘀，共為臣藥。君臣相伍，補(bǔ)中有散，散中有補(bǔ)；補(bǔ)氣養(yǎng)陰而不留邪；行氣止痛、活血化瘀而不傷正，相得益彰。炒酸棗仁鎮(zhèn)靜安神，解除患者因疼痛而煩躁的心理；久痛入絡(luò)，故用全蝎通絡(luò)止痛；川芎為血中的氣藥，能行氣、補(bǔ)血、活血止痛，既可助當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血；又可助丹參、三七活血化瘀；白芍、炙甘草相伍，即芍藥甘草湯，緩急止痛，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益氣血、活血化瘀、行氣止痛之效。虛得補(bǔ)，瘀能行，氣能暢，諸癥可愈。研究顯示，觀察組臨床總有效率為89.0%，高于對(duì)照組72.0%；治療4周后觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，提示帶痛方既能有效治療PHN，又能增強(qiáng)患者的體質(zhì)，標(biāo)本兼治。

綜上所述，帶痛方隨癥加減治療PHN，近遠(yuǎn)期療效均明顯，不良反應(yīng)少，安全可靠，值得臨床應(yīng)用。