曲崇正，薛平輝

廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是腰椎間盤發(fā)生退行性病變以后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛，并且伴有坐骨神經放射性疼痛等癥狀為特征的一種疾病[1]。目前臨床上的報道主要以椎間盤突出引起同側的下肢放射痛為主，而筆者在臨床中發(fā)現有一部分患者表現出“交叉”的特點，本文稱之為交叉型腰椎間盤突出癥：即一側的下肢出現放射痛，而CT或MRI等影像學上卻顯示腰椎間盤突出的部位在對側?，F將近年來收治的交叉型腰椎間盤突出癥患者的治療情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例63例患者均來自2011年1月—2015年12月間本院針灸推拿科門診。其中男41例，女22例；年齡25～65歲，平均45歲；腰椎間盤左側突出引起右側下肢放射痛者為37例，相反者為26例；表現為L4/5椎間盤50例，L5/S1椎間盤13例。將上述患者隨機分為觀察組33例和對照組30例。2組患者年齡、性別、病情等基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中LDH的診斷依據擬定。①腰部外傷史，慢性勞損或受寒濕史，大部分患者既往有慢性腰痛史；②常發(fā)生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重；④脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。⑤下肢受累神經支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準 符合上述LDH的診斷標準；影像學表現主要為單側椎間盤突出者，且單側突出的位置與臨床表現的坐骨神經放射痛不在同一側肢體的患者；年齡18～65周歲。

1.4 排除標準 影像學表現為：雙側椎間盤脫出、中央型椎間盤脫出、上下型椎間盤脫出者；影像學表現為：單側突出的位置與臨床表現的坐骨神經放射痛在同一側肢體的患者；合并嚴重的腰椎其它器質性病變(包括惡性腫瘤、骨折、骨髓炎、結核、腰椎滑脫等)者；合并有心血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用大活絡膠囊口服配合牽引治療。①大活絡膠囊(江西藥都樟樹制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字Z19990044)口服，每次4粒，每天3次。②牽引療法：采用廣州市羊城機械廠生產的ATA-ⅡE型E微電腦自動牽引床?；颊哐雠P于牽引床上，以患者的肋弓下緣和髂嵴上緣為標志，用牽引床的中間兩條帶進行固定后，再用上下2條帶進行固定，固定帶的松緊度以可以伸進四指為度。啟動電源開關，調整牽引指數(牽引重量為30 kg，時間設定20 min，牽引時間4 min，間歇時間為1 min)，間斷牽引，20 min后結束。

2.2 觀察組 在對照組治療的基礎上加用推拿療法治療。

2.2.1 放松手法 第一步，用掌揉法沿腰部兩側的豎脊肌和骶部進行操作，時間2 min；第二步，采用掌指關節(jié)法沿腰部兩側的豎脊肌豎脊肌、骶部及雙側臀部進行操作，時間2 min；第三步，用掌根推法沿腰部兩側的豎脊肌豎脊肌、骶部進行操作，時間2 min；第四步，用拿法、掌根推法和按揉法在雙側下肢進行操作，時間各2 min；第五步，點按腎俞、氣海俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、昆侖各30 s；最后，抖雙下肢結束。

2.2.2 腰椎斜扳法 即患者側臥，下肢在下者伸直，在上者屈曲；醫(yī)者立于其正對面，一手以肘抵住其肩，以手扶其上臂；另一前臂近肘部抵住其臀部，雙手協同用力，逐漸伸展至有阻力時，突然發(fā)力，聽到“啪”地一聲時，手法成功。

2.2.3 搖腰法 患者仰臥，醫(yī)者立其右側。患者雙側屈髖屈膝，醫(yī)者一手扶住其雙側膝關節(jié)，一手扶住雙踝，分別按順時針和逆時針搖腰各搖1 min，操作結束。

牽引和推拿治療第1周每天1次，第2周起隔天1次。2組的治療時間均為1月。

3 觀察項目與統計學方法

3.1 觀察項目 治療結束后觀察比較2組臨床療效及腰椎日本骨傷協會評估治療分數(JOA)評分[3]。

3.2 統計學方法 采用SPSS19.0軟件包進行數據統計分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Ridit分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中LDH療效評價標準。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復原工作；好轉：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀、體征無改善。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行视^察組為93.9%，對照組為73.3%，2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后JO A評分比較 見表2。治療后2組JOA評分均較治療前升高(P＜0.05)，且觀察組JOA評分升高較對照組更顯著(P＜0.05)。

表1 2組治療前后J O A評分比較(±s) 分

表1 2組治療前后J O A評分比較(±s) 分

n 3330 t值-24.38-9.053 P值0.0000.000組 別觀察組對照組t值P值治療前9.52±1.259.27±1.460.7270.470治療后21.88±2.4513.83±2.3513.2830.000

5 討論

5.1 交叉型L D H發(fā)生的機理 目前對LDH的機理認識主要有三種觀點[4]：①機械受壓學說，認為機械壓迫神經根是引起腰背痛、坐骨神經痛的主因，主要指同側神經根的癥狀。朱干等[5]研究證明了牽張機制的存在，即在直腿抬高時，脊神經根在椎間孔內會發(fā)生2～5 mm的位移。而Spencer DL[6]認為壓迫機制和牽張機制同時并存。②化學性神經根炎學說，認為突出的椎間盤，刺激神經根產生充血、水腫、炎癥變化，從而產生相關癥狀。Cuellar JM等[7]研究證明，髓核細胞產生的IL-6、TNF-α、IFN、IL-1β、IL-10能夠起到刺激神經根引發(fā)疼痛的作用。③自家免疫學說，即自體對突出的椎間盤髓核組織產生免疫，從而引發(fā)相關癥狀。Naylor A等[8]認為無血組織的髓核突入椎管時，其中封閉的抗原暴露，從而激活免疫反應。

交叉型LDH發(fā)生的機理研究不多。馬北辰等[9]做過此種類型的腰椎間盤突出癥的癥狀側的手術探查，發(fā)現75%的癥狀側的神經根張力過高，色澤灰暗，伴靜脈怒張、水腫粘連，側隱窩相對狹窄，并提出了痛覺傳導變異的觀點予以解釋。張艷玲等[10]對發(fā)病初期即為對側下肢疼痛者32例進行椎間孔鏡摘除椎間盤組織，手術時發(fā)現孔鏡下可見癥狀側椎間盤有明確破口，神經根炎癥水腫，盤黃間隙相對粘連狹窄；推斷神經根性疼痛的原因不僅是機械壓迫，還是多種炎性因子參與的反應，如自身免疫反應和非特異性炎癥反應；認為對側的癥狀是由于椎間盤有破口，仍然不斷釋放炎性致痛因子導致的。胡旭民等[11]探討經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(PELD)聯合TESSYS側隱窩減壓治療對側癥狀LDH的療效時，認為其發(fā)病機制可簡單歸納為以下4點：①免疫因素：游離的抗原四處擴散并激惹對側神經根；②炎癥因素：破損的椎間盤釋放IL-1、IL-6和TNF等炎性因子，提高局部炎癥強度；③壓迫作用：直接壓迫引起神經根結構性損害，比如脫髓鞘和郎飛結節(jié)移位；④血供障礙：輕微壓迫或者炎癥介導的血管通透性增加，導致神經根血運受阻，造成神經根功能異?；虿豢赡鎿p傷。

而筆者認為，交叉型LDH的機理除上述因素外，還可能有以下因素：①一側的椎間盤突出后，推動椎管內的組織結構向對側整體發(fā)生位移，從而使對側的椎間孔變小或使神經根出現擠壓，而同側的神經根未受影響所致；②腰椎間盤突出后，椎間隙變窄，椎體整體在空間結構上發(fā)生代償性的旋轉位移，位移后的對側椎間孔變小，而同側的椎間孔相對的得到代償性的改善，從而引發(fā)本病。

5.2 中醫(yī)藥治療機理

5.2.1 牽引治療 牽引療法是腰椎間盤突出癥非手術治療的常用的方法，其作用機理主要有[12]：①調整脊柱順應性，松解肌痙攣，恢復解剖位置；②松解神經根粘連，促進炎癥與水腫吸收；③改善血液循環(huán)，促進損傷修復。張維斌等[13]研究表明縱向牽引可使椎間孔縱向拉長，其間軟組織發(fā)生運動與變形，促使受壓神經根與突出物分離。但同時要進行實時監(jiān)測與干預治療，防止牽引治療造成腰椎間盤突出患者血液高凝狀態(tài)，預防血栓形成[14]。

5.2.2 中藥療法 中醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥的病因病機多為氣滯血瘀、風寒痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛等[15]，從而出現筋骨的“不榮則痛”和經絡的“不通則痛”。大活絡膠囊始見于明代《奇效良方》一書，原名為“大神效活絡丹”，由紅參、白術(麩炒)、龜甲(醋淬)、乳香(制)、沒藥(制)、麝香、冰片、制草烏、防風、蘄蛇、烏梢蛇、天麻等48味中藥組成。該方以小活絡丹(《局方》)為基礎，加入麻黃附子細辛湯、(三黃)瀉心湯，再擬八珍湯加減以補氣血，蘇合香丸加減以行氣開竅，并配合祛風除濕、活血化瘀、舒筋通脈、解痙去毒之品而成[16]。全方有益氣血、化痰瘀、祛風濕、通經絡之效，臨床用于治療腰腿痛療效良好[17]。

5.2.3 推拿手法 現在已經研究證明，推拿可糾正脊柱的生理弧度及側彎，促進局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥，解除肌肉的痙攣，并使髓核發(fā)生位移，改變神經根和突出物的位置關系，分離神經根的粘連，解除神經根受壓或受刺激，使癥狀消失或緩解[18]。特別是腰椎斜板法是解決腰椎間盤突出癥的經典手法[19]，已經為臨床所廣泛使用。

本次觀察結果顯示，對于交叉型腰椎間盤突出癥，采用推拿療法為主的綜合療法治療總有效率優(yōu)于口服大活絡膠囊配合牽引治療，這兩種治療方法都能提高JOA評分值，但前者JOA評分值升高較后者更顯著。交叉型LDH是腰椎間盤突出后，腰椎失代償情況下，誘發(fā)對側神經根出現炎性反應或間接機械壓迫的一種特殊情況，其主要的發(fā)病因素還是腰椎間盤突出。而傳統的推拿療法對這種腰椎間盤失代償的狀態(tài)有很好的糾正作用，并在臨床上得到驗證。