潘光明 ，鄒旭 ，姚耿圳

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 5101202.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 5100063.廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院，廣東 廣州 510006

慢性心力衰竭是臨床常見(jiàn)的危重病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。慢性心力衰竭中醫(yī)證候特點(diǎn)十分復(fù)雜，受多種因素影響，研究其分布特征和演化規(guī)律較為困難。本研究對(duì)2008年1月—2009年7月在廣東省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院住院接受治療的慢性心力衰竭病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，以期探討中醫(yī)證候分布規(guī)律，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2008年1月—2009年7月在廣東省中醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院住院治療的333例慢性心力衰竭患者的病歷資料。其中廣東省中醫(yī)院100例，江蘇省中醫(yī)院43例，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院55例，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院135例；男175例，女158例；年齡17～96歲，平均(69.43±12.17)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)(1971)。主癥：陣發(fā)性夜間呼吸困難，頸靜脈怒張，肺部啰音，心臟擴(kuò)大，急性肺水腫，第三心音奔馬律，靜脈壓增高(＞16 cmH2O)。次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫，夜間咳嗽，活動(dòng)后呼吸困難，肝腫大，胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心動(dòng)過(guò)速(＞120次/min)，治療5天以上體質(zhì)量減輕≥4.5 kg。符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可確立診斷。②參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]中的相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)。a.氣虛痰瘀證：心悸，氣短，乏力，活動(dòng)后加重，神?？却?，胸脘痞悶，面色蒼白，舌質(zhì)暗淡、苔白膩或黃膩，脈沉細(xì)或虛數(shù)；b.氣陰兩虛兼痰瘀證：心悸，氣短，疲乏，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，咳嗽咯痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代；c.氣陰兩虛兼血瘀證：心悸，氣短，疲乏，自汗或盜汗，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，唇暗，舌質(zhì)紫暗、少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或兼澀、結(jié)代；d.氣虛血瘀證：神疲乏力，心悸，勞則氣喘，面部暗紅，唇暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔薄白，脈沉無(wú)力或澀、結(jié)代；e.陽(yáng)虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證：心悸氣喘，畏寒肢冷，腰膝酸冷，肢體浮腫，水腫以下肢為甚，尿少，面色蒼白或青紫，唇暗，頸部及舌下青筋顯露，腹脹便溏，舌淡紫、胖大、有齒痕、苔白滑，脈弦細(xì)數(shù)無(wú)力或促、澀、結(jié)代、散。③紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。④病歷資料記錄完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重肝腎功能障礙、造血和惡性疾??；②終末期心力衰竭；③由其他科轉(zhuǎn)入或因病情需要轉(zhuǎn)至其他科進(jìn)行治療者。

2 研究方法

2.1 調(diào)查方法 由課題組制定慢性心力衰竭中醫(yī)證候回顧性病例調(diào)查表。調(diào)查表包括患者的一般信息和與疾病有關(guān)的數(shù)據(jù)，西醫(yī)包括原發(fā)病、誘發(fā)因素、合并癥及心臟彩超、胸片等關(guān)鍵檢查結(jié)果，中醫(yī)主要是根據(jù)癥狀體征進(jìn)行辨證。證候要素提取根據(jù)與充血性心力衰竭證候名稱規(guī)范相關(guān)文獻(xiàn)，將證候分解成基本的證候要素。如心腎陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò)證分解成的基本證候要素為心、腎、陽(yáng)虛、痰、瘀。結(jié)合慢性心力衰竭病機(jī)特點(diǎn)，提取9個(gè)病性證素和5個(gè)病位證素。其中血瘀證診斷參照1986年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)制定的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；氣虛證、陽(yáng)虛證、陰虛證、血虛證辨證參照1986年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會(huì)修訂的虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；氣滯證、痰濁證、水飲證辨證參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》；病位參考《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[2]對(duì)以上信息進(jìn)行病位證候要素歸類。通過(guò)在病案室采集病例資料，最后由廣東省中醫(yī)院課題組將采集的資料輸入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行管理。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 慢性心力衰竭患者原發(fā)病分布 見(jiàn)表1。慢性心力衰竭患者各項(xiàng)合并癥所占比例，高血壓＞冠心?。拘穆墒С＃咎悄虿。拘呐K瓣膜?。靖咧Y。

表1 慢性心力衰竭患者原發(fā)病分布 例(%)

3.2 慢性心力衰竭患者中醫(yī)病性證素分布 見(jiàn)表2。慢性心力衰竭患者中醫(yī)病性證素先后順序?yàn)闅馓摚狙觯咎禎幔娟幪摚娟?yáng)虛＞水飲＞血虛＞氣滯。

表2 慢性心力衰竭患者中醫(yī)病性要素分布 例(%)

3.3 慢性心力衰竭患者病位分布 見(jiàn)表3。慢性心力衰竭病位心＞脾=肺＞腎＞肝。

表3 慢性心力衰竭患者病位分布 例(%)

3.4 慢性心力衰竭患者中醫(yī)辨證分型分布 中醫(yī)證型最多的為氣虛痰瘀證，有66例，占19.82%，而后依次為氣陰兩虛痰瘀證46例，占13.81%，氣虛血瘀證38例，占11.41%，氣陰兩虛血瘀證34例，占10.21%，陽(yáng)虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證27例，占8.11%，其他證候較為分散。證候虛實(shí)中，單純性虛證23例，占6.91%，單純實(shí)證21例，占6.31%，本虛標(biāo)實(shí)證289例，占86.79%。

4 討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行了廣泛的流行病學(xué)調(diào)查。中國(guó)心血管健康中心的合作研究與應(yīng)用四階段整群隨機(jī)抽樣的方法，共抽樣調(diào)查城鄉(xiāng)居民15518人，隨著年齡增高，慢性心力衰竭的患病率顯著上升[4]。本研究共納入333個(gè)符合條件的病例，患者平均年齡為(69.43±12.17)歲，表明慢性心力衰竭好發(fā)于老年人，提示我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危人群的健康教育，盡早發(fā)現(xiàn)疾病，及時(shí)干預(yù)，預(yù)防疾病的發(fā)生和病情的發(fā)展。由于我國(guó)人民生活水平、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等因素變化，心力衰竭合并冠心病、高血壓、糖尿病的發(fā)病率逐年上升。該課題分析發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者合并冠心病、高血壓病、心律失常、糖尿病多重危險(xiǎn)因素的患者均超過(guò)25%，提示我們?cè)谙嚓P(guān)疾病的預(yù)防控制上是非常重要的。

證候要素是辨證的基本要素，是通過(guò)對(duì)證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識(shí)而確定的病位和病性，故主要可分為病位證素和病性證素[5～6]。本研究結(jié)果顯示，在心力衰竭的病性證素中，本虛為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有血瘀、痰濁、水飲。其中最多的2個(gè)病性證候要素是氣虛和血瘀，分別占72.37%和70.27%，其次為陰虛、痰濁、陽(yáng)虛、水飲等?？梢?jiàn)心力衰竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛證以氣虛為主，陰陽(yáng)失調(diào)，表現(xiàn)為陰虛和陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)證主要包括血瘀、痰濁、水飲。在心力衰竭的病位證素中，病位在心的占90.69%，而涉及脾臟和肺臟的均達(dá)到44.74%，其次涉及腎臟為31.83%，表明慢性心力衰竭病位不單單在心，還涉及脾、腎、肺、肝五臟。其中與心脾肺關(guān)系最為密切，其次為腎，再次為肝。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為本，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)氣或氣陰兩虛，心氣虧虛，推動(dòng)乏力，血行瘀滯，“血不利則為水”，故標(biāo)實(shí)為痰、水、瘀之證。瘀血、痰濁、水飲是在氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，三者既是心力衰竭的病理產(chǎn)物，又可作為新的致病因素，形成惡性循環(huán)。鄧鐵濤教授認(rèn)為心力衰竭五臟相關(guān)，以心為本，他臟為標(biāo)，心力衰竭病位在心，然五臟之中，心屬火，脾屬土，心脾乃母子關(guān)系，故在心力衰竭的病理演變中，脾與心的關(guān)系最為密切。心力衰竭的發(fā)展同時(shí)涉及肺腎，脾肺為母子之臟，母病及子，肺失于肅降治節(jié)之功，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽(yáng)，阻塞心氣，臨床上多見(jiàn)于心力衰竭的早期；“土能制水”，腎精又靠后天之精不斷補(bǔ)充，故脾胃不健，運(yùn)化無(wú)權(quán)，久之可波及到腎，不但加重了原來(lái)的病情，又可產(chǎn)生新的病變，臨床上多見(jiàn)于心力衰竭后期。

心力衰竭由于復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，臨床辨證分型不一致。心力衰竭的辨證根據(jù)慢性心力衰竭的病因病機(jī)，分型非常不一致。本研究表明，心力衰竭證候分布以氣虛痰瘀證最多，其次為氣陰兩虛痰瘀、氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽(yáng)虛水泛兼瘀血阻絡(luò)，其余各證型較為分散。表明氣虛痰瘀是心力衰竭最基本的病機(jī)，若進(jìn)一步發(fā)展，則有氣損及陰或氣損及陽(yáng)2種可能，臨床出現(xiàn)氣陰兩虛和陽(yáng)氣虧虛。