朱新紅 黃飛 于鳳賓 陶德剛 賴愛寧 郭龍

股骨粗隆間骨折 ( inter trochanteric fracure of femur，IFF) 又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是臨床常見的髖部骨折，約占全身骨折的 2%[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展及老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的增加等，IFF 的發(fā)病率也不斷上升，手術(shù)治療已成為國內(nèi)外公認的首選治療方法。近年來，隨著骨外科技術(shù)的不斷提高及對 IFF 解剖結(jié)構(gòu)的認識，不同的手術(shù)方式及內(nèi)固定選擇也逐漸被重視，如何盡量保留或恢復外側(cè)壁的完整也備受關注[2-3]，本研究采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘 II 型 ( proximal femoral nail amto-rotation，PFNA)聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板治療 IFF 合并不穩(wěn)定性外側(cè)壁骨折患者，療效較好。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1) 2012 年 1 月至 2017 年 12 月本院收治的股骨近端粉碎性骨折患者；( 2) 不穩(wěn)定型 IFF 患者；( 3) 采用 PFNA-II 聯(lián)合外支撐鋼板固定患者；( 4) 隨訪資料完整者。

2. 排除標準：( 1) 外側(cè)壁穩(wěn)定型患者；( 2) 失訪患者或隨訪資料缺失者；( 3) 其它器官出現(xiàn)嚴重的損傷，影響關節(jié)功能評分和關節(jié)功能鍛煉者。

二、一般資料

本組共 56 例，其中男 34 例，女 22 例，年齡 31～82 歲，平均 ( 56±2.3) 歲，左側(cè) 32 例，右側(cè) 24 例。致傷原因：交通傷 30 例，高處墜落傷16 例，摔傷 10 例，均為閉合骨折。受傷至手術(shù)時間 2～6 天，平均 3 天，本組采用 PFNA-II 聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板 ( 直型加壓鋼板、重建鋼板或細鋼絲、鈦纜線) 固定，其中 8 例因骨質(zhì)粉碎后缺損較多，術(shù)中行同種異體人工骨植骨。

IFF 分為 3 型：( 1) 外側(cè)壁穩(wěn)定型：相當于AO31A1 型 3 個亞組 ( 2 部分骨折) 和 A2.1 型亞組( 伴無移位小粗隆骨折)，大粗隆結(jié)構(gòu)完整，是穩(wěn)定的順向 IFF；( 2) 外側(cè)壁危險型：相當于 AO31A 型和 A2.3 型 2 個亞組，是累及小粗隆和部分大粗隆的不穩(wěn)定型順向 IFF；( 3) 外側(cè)壁破壞型：原發(fā)的外側(cè)壁骨折，相當于 AO31A3 型 3 個亞型，骨折線從股外側(cè)肌嵴以遠穿出。后兩型屬于不穩(wěn)定型 IFF。

三、治療方法

1. 術(shù)前準備：本組病例入院后常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善術(shù)前檢查；雙髖關節(jié)正側(cè)位 X 線片、健側(cè)股骨全長正側(cè)位 X 線片、髖關節(jié)三維 CT 檢查、雙下肢血管彩超，若老年患者仍須排除基礎疾病檢查如心、肺功能測定，吸氧、霧化、排痰，圍手術(shù)期控制好血壓、血糖。根據(jù)輔助性檢查來評估骨折類型，采用合適的手術(shù)方案。

2. 手術(shù)方法：采用全麻或硬膜外麻醉后，患者多采用健側(cè)臥位，沿粗隆脊給予切開顯露骨折端，清除骨折端卡壓的肌肉軟組織，首先復位粗隆部，使骨折端上下或前后成角復位后盡可能垂直股骨頸方向，若復位困難，可向股骨頸方向置入 1 枚 3.0或 3.5 mm 的克氏針，通過下壓或提拉克氏針以糾正骨折近端前后、上下或旋轉(zhuǎn)成角移位，使其盡量達到解剖復位，然后再復位外側(cè)壁骨塊，將碎骨塊給予直視復位后可分別置入克氏針固定，注意置入的克氏針要盡量避開 PFNA 主釘近端通道和髓內(nèi)釘?shù)姆较?。C 型臂機透視骨折復位理想后，以大轉(zhuǎn)子頂點稍偏前外側(cè)作為進針點，沿股骨長軸插入導針，正側(cè)位透射見導針進針點及方向滿意后，予以近端開口擴髓，因外側(cè)壁不穩(wěn)定型骨折，骨質(zhì)粉碎，髓腔外側(cè)壁受損，故往往無須多次擴髓，僅開口處擴髓后可置入 PFNA-II 股骨髓內(nèi)主釘，然后經(jīng)近端瞄準器向股骨頸中央插入導針后，根據(jù)導針長度選用螺旋絞刀主釘并置入鎖死以抗旋轉(zhuǎn)，遠端置入 1 枚鎖定螺釘，拆除瞄準器和手柄，旋入尾帽，再來處理外側(cè)壁骨塊，應盡量復位較大骨塊，通常選用長的重建鎖定鋼板橫跨骨折端，上至大粗隆頂點，下至骨折線 3～4 孔，置入相應的鎖定螺釘，骨缺損較多時給予植入髂骨或同種異體骨，且術(shù)中盡量收集股骨近端開口擴髓產(chǎn)生的骨泥，給予充填骨折縫處。放置一負壓引流球，逐層縫合。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后著防旋鞋，常規(guī)應用抗菌素2～3 天以預防感染。術(shù)后 2 天開始給予皮下注射低分子肝素或口服利伐沙斑片預防下肢靜脈血栓處理，術(shù)后 24～48 h 內(nèi)視引流液的多少拔除引流球。術(shù)后1 天患者開始行股四頭肌等長訓練和踝關節(jié)屈伸活動。術(shù)后 1 周鼓勵患者坐起及下肢不負重站立，術(shù)后1 個月復查 X 線片后可適當鼓勵患者單手杖輔助下負重短距離運動。術(shù)后 3 個月可正常行走。

結(jié) 果

本組患者通過支撐鋼板復位固定股骨粗隆外側(cè)壁骨折和 PFNA-II 髓內(nèi)固定粗隆間骨折后均獲得良好的復位、固定牢固。所有患者均隨訪 9～36 個月，平均 ( 12.0±22.6) 個月，均獲骨性愈合，髖關節(jié)活動好，未出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋及短縮畸形。術(shù)后根據(jù) Harris 功能評分：術(shù)后有無疼痛 0～44 分、功能日?；顒?0～14 分，步態(tài) 0～11 分，行走 ( 是否需要輔助器) 0～11 分，行走 0～11 分，下肢是否存在不同程度屈曲攣縮 0～4 分，活力度 0～5 分。其中 85 分以上為優(yōu)，80～85 分為良，60～80 為可，60 分以下為差對患者的骨折復位質(zhì)量及愈合情況進行評估，其中優(yōu) 50 例，良 4 例，可 2 例，差 0 例，優(yōu)良率 96.4% ( 圖1)。

討 論

一、概念及分型

股骨粗隆外側(cè)壁 ( lateral femoral trochanteric wall)，簡稱為外側(cè)壁，其概念最早是由 Gotfried[4]于 2004 年首先提出來的，是起源于動力髖螺釘( dyramic hip screw，DHS) 的使用而提出的解剖概念，并認為外側(cè)壁在行 IFF 內(nèi)固定手術(shù)時有決定穩(wěn)定性的關鍵作用，但并沒有提出外側(cè)壁的具體范圍[5]。Palm 等[6]及 Im 等[7]提出在解剖上的外側(cè)壁是指上至股外側(cè)肌嵴，與大粗隆相接，下至小粗隆中點平面的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。并依據(jù)外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的完整性，將 IFF 分為 3 型：穩(wěn)定型、危險型及破裂型。

圖1 患者，男，53 歲，右股骨粗隆并外側(cè)壁不穩(wěn)定型骨折 ( 破壞型) a～b：術(shù)前正位 X 線片；c～d：術(shù)后正側(cè)位 X 線片；e～f：術(shù)后 6 個月正側(cè)位 X 線片；g～h：術(shù)后15 個月取內(nèi)固定時的髖關節(jié)功能Fig.1 Male, 53 years old, unstable lateral femoral trochanter and wall type fracture a - b: AP X-ray view before the surgery;c - d: Lateral and AP X-ray views after the surgery; e - f:Lateral and AP X-ray views 6 months after the surgery; g - h:15 months after surgery, the hip joint functions

二、外側(cè)壁破裂的原因及后果

1. 原發(fā)性外側(cè)壁骨折多由高能量損傷產(chǎn)生的直、間接暴力所致，常規(guī)髂部正側(cè)位 X 線片或三維CT 重建基本可明確診斷和分型。

2. 繼發(fā)性外側(cè)壁骨折原因分析如下：( 1) 術(shù)中操作不當，如本組納入病例因外側(cè)壁不穩(wěn)定，鉆孔時發(fā)生鉆孔骨道破裂加重了外側(cè)壁破裂；對于不穩(wěn)定型外側(cè)壁骨折術(shù)中剝離肌肉軟組織過多，失去了股外側(cè)肌的保護；術(shù)中為追求 TAD 值，忽視了導針在外側(cè)壁入口位置，多是偏上或偏前而二次損傷外側(cè)壁[8]；( 2) 術(shù)后過早負重或不適當?shù)墓δ苠憻挼惹闆r均可導致外側(cè)壁骨折，出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷釘及骨折移位。

3. 外側(cè)壁破壞產(chǎn)生的后果：因外側(cè)壁的解剖學不穩(wěn)定，易受損，一旦出現(xiàn)以上繼發(fā)性的損傷，則有可能出現(xiàn)由 A2 型轉(zhuǎn)變?yōu)?A3 型的反斜行或橫行粗隆間骨折[9]，股骨頭頸骨塊在近端失去了外側(cè)壁的支撐阻擋，發(fā)生過度滑動，旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻而導致骨塊向外退縮塌陷，遠端的股骨干內(nèi)移，從而使骨折復位丟失，造成髖關節(jié)外展力矩縮短和肢體縮短，骨盆平衡力喪失，發(fā)生傾斜。Parker[10]于 1996 年提出，股骨干近端連同大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整，能夠阻擋股骨干內(nèi)移，有利于粗隆間骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定。

4. 內(nèi)固定方式選擇及優(yōu)缺點：手術(shù)的目的是獲得良好的復位和可靠的固定，使患者早期活動，減少臥床時間，隨著技術(shù)的進步和器械的發(fā)展，內(nèi)固定的方法越來越多，對于穩(wěn)定性骨折，使用股骨近端鎖定鋼板、DHS、LISS 鋼板、PFNA 等皆適宜，但對于不穩(wěn)定型外側(cè)壁骨折，因骨折累及股外側(cè)肌嵴以遠的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，無論采用哪種內(nèi)固定方式，若忽略了對大粗隆外側(cè)的復位和固定，都將影響手術(shù)療效。各有利弊，無論使用股骨近端解部鎖定鋼板、DHS 還是 LISS 鋼板的缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大，偏心固定，易產(chǎn)生應力集中從而導致復位丟失、股骨干過度內(nèi)移、螺釘彎曲、折斷、骨折畸形或內(nèi)固定失敗。而 PFNA-II 具有如下優(yōu)勢：( 1) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者，微創(chuàng)手術(shù)切口，術(shù)中對組織破壞少，有利于切口、骨折的術(shù)后愈合，術(shù)后髖關節(jié)功能恢復良好；( 2) 螺旋刀片主釘能傳導大部分的應力，可顯著降低外側(cè)壁承受的應力，生物力學穩(wěn)定，術(shù)后患者可早期負重并進行髖關節(jié)功能鍛煉；( 3) 聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板，起到了橋梁連接作用，使外側(cè)壁骨折塊得以恢復了力線，增加的骨折的穩(wěn)定性，利于骨折愈合和康復。張世民等[11]通過回顧性分析后認為 DHS 治療不穩(wěn)定型順向 IFF 有發(fā)生外側(cè)壁破裂而導致內(nèi)固定失敗的風險，建議使用 PFNA 固定。2000 年 Gotfried[12]設計的經(jīng)皮加壓鋼板 ( percutaneous compression plating，PCCP) 經(jīng)證實對 A1 型粗隆間骨折有絕對適應證，但對 A2 型骨折目前仍存在爭議[13]，而 A3 型骨折則最好用髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定[14]。Kuzyk 等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘固定在粗隆不穩(wěn)定型骨折較髓外釘板系統(tǒng)固定具有更好的生物力學特性。而無論使用哪種固定系統(tǒng)，重建股骨粗隆外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，將是手術(shù)成敗的關鍵。

5. 外側(cè)支撐鋼板在重建和修復不穩(wěn)定型骨折中的作用：大粗隆外側(cè)壁對維持骨折穩(wěn)定具有重要的生物力學意義，如何對伴有大粗隆外側(cè)壁骨折 IFF患者進行有效復位并重建穩(wěn)定性具有重要的臨床意義，馬卓等[16]認為完整的外側(cè)壁能夠支撐股骨頭頸骨塊，對抗股骨干內(nèi)移和頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻、防止螺釘后退切出，對 IFF 骨內(nèi)固定的穩(wěn)定性起十分重要的作用，筆者通過臨床驗證和生物力學實驗分析認為，完整的股骨外側(cè)壁對 IFF 穩(wěn)定性作用體現(xiàn)在：( 1) 支撐作用：外側(cè)壁對近側(cè)的股骨頭頸骨塊有支撐作用，通過使用支撐鋼板，必要時加植骨的雙支撐作用，穩(wěn)定了骨塊，填充了缺損，加速骨質(zhì)的愈合；( 2) 阻擋作用：因為支撐鋼板重建和修復了外側(cè)壁的完整性，可阻擋骨塊向股骨頸方向向外側(cè)滑動，有效地防止了 PFNA 主釘?shù)耐酸?，增強骨折的穩(wěn)定性；( 3) 抗旋轉(zhuǎn)作用：當骨塊相互嵌壓務實之后，外側(cè)壁的完整能幫助對抗股骨頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。

總之，股骨外側(cè)壁是近年來提出來的概念，國內(nèi)較少提及，因它對 IFF 內(nèi)固定的穩(wěn)定性起重要作用，逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，經(jīng)過深入的生物力學測試和有限元數(shù)據(jù)分析，認為術(shù)后股骨粗隆外側(cè)壁骨折是否完整可作為手術(shù)成功的關鍵及是否需要二次手術(shù)翻修的標準之一。目前尚未有既可穩(wěn)定粗隆間的頭頸固定，又可滿足不穩(wěn)定型外皮側(cè)壁骨折修復和重建的內(nèi)固定器械，因此導致 A3 各亞型骨折手術(shù)失敗率較高，而本研究通過 PFNA-II 聯(lián)合外側(cè)支撐鋼板治療不穩(wěn)定型的粗隆骨折 ( A3 型) 既避免了單一內(nèi)固定的缺陷，又達到修復、重建和穩(wěn)定外側(cè)壁完整性的作用，取得了較好的臨床療效，Harris功能評分優(yōu)良率達 96.4%，雖然此方法存在切開復位創(chuàng)傷大、費用高等缺點，但能為治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折 ( A3 型以下) 提供一種新思路，新方法，適用于臨床推廣應用。