譚 櫟，葛 佳，樊雅玲，黃 斌，羅倩蘇

對于肝癌患者，開腹肝切除術(shù)是其最理想的治療手段，但由于該術(shù)式需暴露腹腔臟器，手術(shù)切口和創(chuàng)面較大，損傷組織較多，會加劇患者術(shù)后疼痛程度，故該術(shù)式也是各類外科手術(shù)中疼痛程度較大的術(shù)式之一[1]。因此，如何有效減輕肝癌患者術(shù)后疼痛程度，縮短患者住院時間，改善術(shù)后生活質(zhì)量是目前臨床亟需解決的問題。有文獻報道，羅哌卡因是新型長效酰胺類局麻藥，相比常規(guī)自控靜脈鎮(zhèn)痛，其連續(xù)切口局部浸潤麻醉可以有效減輕術(shù)后切口的疼痛[2]。大量研究證實了羅哌卡因在剖宮產(chǎn)、腎切除術(shù)、直腸手術(shù)等術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果是安全有效的[3-5]，但對于開腹肝切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果、肝腎功能及不良反應(yīng)的報道較少。本研究選取我院收治的行肝癌肝切除術(shù)患者作為研究對象，對其應(yīng)用羅哌卡因持續(xù)切口浸潤麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年3月—2017年3月收治的接受肝癌肝切除術(shù)74例。納入標準：①符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中肝癌的診斷標準[6]，且經(jīng)病理學(xué)確診為肝癌，并具有手術(shù)切除適應(yīng)證；②患者及其家屬了解本次研究目的與風險，并簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：①精神、意識障礙者；②合并心臟疾病、血液疾病、肝臟疾病、肺臟疾病和腎臟疾病等原發(fā)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾??；③不能配合本研究者；④對本研究藥物存在禁忌證或過敏反應(yīng)者；⑤既往有腹部手術(shù)或外傷史。按鎮(zhèn)痛方法分為研究組和對照組，每組37例。觀察組男24例，女13例，年齡36～79(56.41±7.13)歲；體重指數(shù)(BMI)為(24.2±3.6)kg/m2；切口長度(22.4±2.8)cm；按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[7]標準可分為Ⅰ級22例，Ⅱ級15例。對照組男26例，女11例，年齡38～78(56.53±6.94)歲；BMI為(24.6±3.4)kg/m2；切口長度(22.6±2.5)cm；按照ASA分級標準可分為Ⅰ級21例，Ⅱ級16例。2組性別、年齡、BMI、切口長度及ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 研究組術(shù)畢應(yīng)用羅哌卡因持續(xù)切口浸潤麻醉聯(lián)合PCIA，對照組應(yīng)用生理鹽水持續(xù)切口浸潤麻醉聯(lián)合PCIA。所選患者均由同一手術(shù)間的同一診療組的麻醉醫(yī)師完成操作。麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚(Fresenius Kabi AB，批準文號：國藥準字J20080023，規(guī)格：20 ml：0.2 g)1.5～2.0 mg/kg或依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379，規(guī)格：10 ml：20 mg)0.15～0.3 mg/kg、咪達唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20113387)0.05～0.1 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg)0.12 mg/kg、地塞米松(成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H51020723，規(guī)格：1 ml:5 mg)0.1 mg/kg和芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格：2 ml：0.1 mg)2～4 μg/kg依次靜脈滴注，經(jīng)口氣管插管，間歇正壓通氣，術(shù)中采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中以丙泊酚0.06～0.1 mg/(kg·min)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314)0.1～0.5 μg(kg·min)、順式阿曲庫銨8～12 μg (kg·min)、右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規(guī)格：2 ml：200 g)0.2～0.5 μg (kg·min)靜脈維持麻醉。手術(shù)根據(jù)腫瘤位置的不同行肝切除術(shù)，關(guān)閉腹膜前，研究組用0.75%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 ml：100 mg)10 ml，對照組給予生理鹽水10 ml，分別于切口兩側(cè)逐層浸潤阻滯壁層腹膜、筋膜層及皮下組織，并同時在手術(shù)切口皮下及深筋膜埋置長約20 cm的多孔滲透導(dǎo)管，將滲透導(dǎo)管固定于皮膚后，逐層縫合肌層及皮膚。將滲透導(dǎo)管與彈性輸注泵相連，彈性輸注泵內(nèi)充入0.2%羅哌卡因250 ml，采用4 ml/h的輸注速度恒速釋放。對照組在與研究組相同的位置注射等量生理鹽水。所選患者均于手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用中心靜脈置管三通管裝置連接PCIA，鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬太尼1.5 μg/kg和格拉司瓊(齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20054797，規(guī)格：3 ml：3 mg)3 mg加入生理鹽水稀釋至150 ml，參數(shù)設(shè)置為流速2 ml/h，單次靜脈自控鎮(zhèn)痛泵計量2 ml，鎖定時間15 min，并在手術(shù)結(jié)束前30 min給予靜脈注射器舒芬太尼5 μg預(yù)注劑量，若術(shù)后疼痛劇烈，可口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥，必要時肌內(nèi)注射哌替啶(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022074，規(guī)格：2 ml：100 mg)50 mg。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]：管床醫(yī)師在紙上面劃一條10 cm長的橫線，橫線的一端用0作標記，表示無痛；另一端為用10作標記，表示劇痛；二者間部分用1～9作標記，分別表示不同程度的疼痛。然后讓患者根據(jù)自我疼痛感覺在橫線上作一記號，表示疼痛的程度。所選患者分別于術(shù)后4、8、12、24 h進行疼痛程度的評估。

1.3.2臨床評價指標：觀察記錄2組術(shù)后PCIA藥物使用量、術(shù)后首次下床活動時間、腹腔引流管拔出時間、術(shù)后住院時間。

1.3.3生化指標：檢測2組術(shù)后第3天丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等肝腎功能指標的變化情況，同時記錄2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后VAS評分 研究組術(shù)后4、8、12、24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2肝腎功能指標 2組術(shù)前肝腎功能指標水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，2組血清ALT、AST、APTT及PT水平高于術(shù)前，血清ALP、DBIL及TBIL水平低于術(shù)前(P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組肝癌肝切除術(shù)后不同時間段疼痛視覺模擬評分比較分)

注：研究組關(guān)閉腹膜前用0.75%羅哌卡因，對照組給予生理鹽水

表2 2組肝癌肝切除術(shù)手術(shù)前后肝腎功能指標變化情況比較

注：研究組關(guān)閉腹膜前用0.75%羅哌卡因，對照組給予生理鹽水；ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，ALP為堿性磷酸酶，TBIL為總膽紅素，DBIL為直接膽紅素，PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間；與術(shù)前比較，aP<0.05

2.3臨床指標 研究組術(shù)后住院時間、腹腔引流管拔出時間、首次下床活動時間短于對照組，術(shù)后PCIA少于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 2組肝癌肝切除術(shù)術(shù)后臨床指標比較

注：研究組關(guān)閉腹膜前用0.75%羅哌卡因，對照組給予生理鹽水

2.4術(shù)后不良反應(yīng) 經(jīng)治療后，研究組發(fā)生不良反應(yīng)3例(8.1%)，其中惡心嘔吐2例，嗜睡1例；對照組發(fā)生9例(24.32%)，其中惡心嘔吐3例，嗜睡、切口滲液和皮膚瘙癢各2例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=9.416，P=0.024)。2組不良反應(yīng)均較輕微，經(jīng)對癥治療或用藥時間的延長，大部分不良反應(yīng)均得到緩解。

3 討論

術(shù)后疼痛主要來源于外科手術(shù)切口。開腹肝切除術(shù)手術(shù)切口大、受損組織多，會直接興奮傷害性感受器末梢，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)且劇烈的疼痛[9-10]。術(shù)后持續(xù)性疼痛可影響多個系統(tǒng)的生理功能，進而出現(xiàn)肺內(nèi)感染、腸功能恢復(fù)延遲及下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)，延長住院時間[11]。目前臨床提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的藥物和鎮(zhèn)痛方法，以達到理想的鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)效果[12]。有研究報道，應(yīng)用羅哌卡因局部浸潤麻醉手術(shù)切口，不僅可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時可降低惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。

羅哌卡因是一種新型的左旋體長效酰胺類局部麻醉藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應(yīng)，主要通過抑制鉀離子通道來阻滯神經(jīng)末梢的傷害性刺激，從而達到緩解疼痛的目的[14]。有學(xué)者稱，羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性較低，且能收縮血管，在局部浸潤時吸收較慢，可延長作用時間，最長鎮(zhèn)痛時間可達12 h[15]。同時其麻醉效果好，鎮(zhèn)痛起效迅速，這使得其適用于術(shù)后或其他急性疼痛治療，可提供良好的鎮(zhèn)痛效果[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后4、8、12、24 h VAS評分低于對照組，提示應(yīng)用羅哌卡因持續(xù)切口浸潤麻醉可以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，明顯降低患者術(shù)后疼痛程度，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

肝功能損傷是肝癌肝切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可能影響羅哌卡因在體內(nèi)的代謝[17]。對于肝癌患者，其本身具有潛在肝功能損傷風險，同時手術(shù)切除會切除部分正常肝組織，加上PCIA中阿片類藥物的使用也會干擾患者肝臟抗氧化防御系統(tǒng)，加重肝功能損傷[18]。本研究結(jié)果顯示，2組圍術(shù)期肝腎功能指標水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示應(yīng)用羅哌卡因持續(xù)切口浸潤麻醉聯(lián)合PCIA不會加重患者肝腎功能損傷，其治療安全性較好，可廣泛應(yīng)用于開腹肝臟手術(shù)特別是大部分肝切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛。

快速康復(fù)理念是通過循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)，優(yōu)化圍術(shù)期處理，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后快速康復(fù)的全新臨床理念，現(xiàn)已被廣泛用于各類手術(shù)[19]。手術(shù)切口局部麻醉藥物浸潤麻醉的優(yōu)勢在于藥物可直接作用于神經(jīng)分布較多的皮膚、皮下組織、肌肉及腹膜，對生理功能干擾較小，對軀體疼痛的鎮(zhèn)痛作用高效、迅速，對平滑肌及橫紋肌影響小，對血流動力學(xué)無明顯作用，更符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后住院時間、腹腔引流管拔出時間、首次下床活動時間短于對照組，術(shù)后PCIA用藥量少于對照組，且研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。提示采用羅哌卡因切口局部浸潤麻醉聯(lián)合PCIA可減少阿片類藥物用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間。

綜上所述，羅哌卡因切口局部浸潤麻醉聯(lián)合PCIA可有效減輕肝癌肝切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，促進早期下床活動，安全性高。