楊鴻玲，吳姝焜，蒲 蕾，洪大情

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病的替代治療方式之一，在臨床應用較廣泛，但由于長期的透析治療，易降低患者透析耐受性，存在營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)、心腦血管疾病等多種嚴重并發(fā)癥，是導致尿毒癥患者死亡的主要原因[1-2]。隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，血液透析的目的不僅僅是維持患者生命，更重要的是改善患者的生存質量[3]。有研究表示，MHD患者透析不充分或透析液不純均是導致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)的重要原因之一[4]。因此，如何有效控制MHD患者微炎癥狀態(tài)、改善營養(yǎng)不良情況，提高患者生存質量是目前臨床亟待解決的問題。本研究選取了本院收治的MHD患者作為研究對象，對其采用了左卡尼汀聯(lián)合高通量血液透析(HFHD)進行治療，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月—2017年2月我院收治的MHD患者304例。納入標準：①所選患者均規(guī)律性透析3個月以上；②患者及家屬知情同意參與本研究，簽署相關知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：①精神、意識障礙；②合并心、肝、肺等器官功能嚴重異?；蚱渌煅到y(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴重疾病；③未給予血液透析濾過治療；④入選前2個月內(nèi)使用糖皮質激素及免疫抑制劑者；⑤不配合本次研究者。按照治療方式分為研究組和對照組，每組152例。研究組男83例，女69例，年齡26～78(52.42±8.14)歲，透析時間(13.38±4.26)個月；根據(jù)原發(fā)疾病可分為：慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病42例，多囊腎37例，其他6例。對照組男85例，女67例，年齡24～77(52.18±7.96)歲，透析時間(13.53±4.18)個月；根據(jù)原發(fā)疾病可分為：慢性腎小球腎炎66例，糖尿病腎病44例，多囊腎38例，其他4例。2組年齡、性別、透析時間、原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予HFHD進行治療，使用高通量透析1次/周，應用歐賽OCI-HD150血液凈化高通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器，有效透析膜表面積為1.5 m2，超濾系數(shù)為55 ml/(mmHg·h)；采用碳酸氫鹽透析液，抗凝采用低分子肝素，透析液流速為500～800 ml/min，血流量保持在200～250 ml/min，每次透析時間為4 h。研究組在透析結束后予以左卡尼汀注射液(Demo S.A. Pharmaceutical Industry，注冊證號：H20130533，規(guī)格：5 ml：1 g)5 ml溶于20 ml生理鹽水中，靜脈緩慢推注，3次/周，共治療3個月。

1.3觀察指標 所選患者均于入院當天凌晨抽取空腹靜脈血4 ml，置于3.8%枸櫞酸抗凝管中，于30 min內(nèi)以3000 r/min的速度離心15 min，分離血漿后保存于-80℃冰箱中，待測。血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的UniCel DxI 800全自動免疫發(fā)光分析儀通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清hs-CRP水平，具體操作嚴格按照說明書進行。

1.3.1微炎癥指標：主要包括hs-CRP、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)，均采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的UniCel DxI 800全自動免疫發(fā)光分析儀通過酶聯(lián)免疫吸附法進行測定，具體操作由專人嚴格按照說明書進行。

1.3.2營養(yǎng)狀況：主要包括血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)，采用氧化酶法進行測定，具體操作由專人嚴格按照說明書進行。

1.3.3生存質量：采用SF-36量表漢化版健康問卷調查[5]進行評估，該量表包括軀體疼痛、總體健康、生理功能、精神健康、生理職能、情感職能、活力、社會功能等8個維度，各維度得分范圍為0～100分，得分越高，提示生存質量越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.81，具有良好信度、效度和敏感性。

1.3.4并發(fā)癥：記錄2組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1微炎癥指標比較 治療前，2組血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2營養(yǎng)狀況指標比較 治療前，2組血清Hb、ALB、PAB水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組血清Hb、ALB、PAB水平均高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組維持性血液透析治療前后微炎癥指標變化情況

注：對照組給予HFHD進行治療，研究組在對照組基礎上于透析結束后予以左卡尼汀注射液；hs-CRP為超敏C反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白介素-6；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表2 2組維持性血液透析治療前后營養(yǎng)狀況指標的比較情況

注：對照組給予HFHD進行治療，研究組在對照組基礎上于透析結束后予以左卡尼汀注射液；Hb為血紅蛋白，ALB為白蛋白，PAB為前白蛋白;與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3生存質量比較 治療前，2組SF-36量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組SF-36量表各維度評分均高于治療前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組維持性血液透析治療前后SF-36量表評分的比較情況分)

注：對照組給予HFHD進行治療，研究組在對照組基礎上于透析結束后予以左卡尼汀注射液；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4不良反應發(fā)生情況 經(jīng)治療后，研究組發(fā)生并發(fā)癥17例(11.18%)，其中肌肉痙攣7例，高血壓6例，低血壓和瘙癢各2例；對照組發(fā)生33例(21.71%)，其中肌肉痙攣11例，高血壓9例，瘙癢6例，低血壓4例，心律失常3例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=6.128，P=0.013)。

3 討論

慢性腎臟病是威脅人類健康的重要疾病之一，近年來，其發(fā)病率及病死率均呈明顯升高趨勢[6]。MHD是當前代替腎臟清除體內(nèi)毒素和多余水分的一種主要治療手段，雖可以減輕腎臟負擔，消除水腫，一定程度保護殘余腎功能，但并不能阻止疾病的發(fā)展[7-8]。有研究證實，長期的MHD治療會因反復、長期的微生物、內(nèi)毒素、各類化學物質及免疫復合物的混合刺激而普遍存在微炎癥狀態(tài)，臨床無明顯全身或局部感染征象，發(fā)生率為35%～65%[9]。微炎癥狀態(tài)是導致MHD患者心血管事件的重要病理學基礎，從而加重腎衰竭的進展并引起營養(yǎng)不良、淀粉樣病變、心血管疾病等多種嚴重并發(fā)癥[10]。目前，MHD患者微炎癥程度已成為評估預后的重要指標[11-12]。微炎癥狀態(tài)多表現(xiàn)為炎性介質、細胞因子的活化，可通過激活單核巨噬細胞系統(tǒng)及增加hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子的釋放來誘導炎性反應的發(fā)生[13-14]。TNF-α是活化的單核巨噬細胞產(chǎn)生的一種能夠直接殺傷腫瘤細胞的細胞因子，是炎性反應中出現(xiàn)最早的一種炎性細胞因子，同時其對其他炎性因子的合成、釋放有促進作用，當TNF-α濃度較高時，會增加血管內(nèi)皮細胞的通透性，造成組織水腫，加重慢性腎臟病患者病情[15]。IL-6是一種由活化成纖維細胞和T淋巴細胞分泌的促炎性細胞介質，其作用機制是使B細胞前體成為產(chǎn)生抗體的細胞，誘導T淋巴細胞大量增殖和分化，增強自然殺傷細胞的裂解功能，造成急性時相反應蛋白水平逐漸增高，從而參與并促進炎癥過程[16]。hs-CRP是一種由肝臟合成的全身性炎性反應急性期的非特異性血清指標，當hs-CRP水平連續(xù)為5 ～10 mg/L時即可診斷為微炎癥狀態(tài)，對判斷MHD患者預后有重要的意義[17]。

透析膜生物不相容性及對炎性遞質的清除不充分是MHD患者微炎癥狀態(tài)的主要影響因素，普通的維持血液透析不能清除炎性因子改善患者的微炎癥狀態(tài)[18]。HFHD是用Kuf>20 ml/(h·mmHg)的透析器在容量控制的血液透析機上進行常規(guī)血液透析的一種技術，HFHD具有良好的生物相容性，不僅可以減少患者的補體激活及炎性反應，高效的清除體內(nèi)水分，而且還能更好地清除體內(nèi)多種中分子物質，有利于體內(nèi)炎性因子的減少，從而改善透析患者的慢性微炎癥狀態(tài)[19-20]。左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中需要的一種小分子水溶性物質，主要功能是能載運長鏈脂肪酸進入線粒體內(nèi)質網(wǎng)進行β氧化，為肌肉細胞及其他組織器官的代謝提供能量[21]，同時還能夠清除自由基，抑制細胞內(nèi)信號遞質活性氧生成，改善氧化應激狀態(tài)[22]。大量研究表明，左卡尼汀的缺乏是MHD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的重要原因之一，為MHD患者進行左卡尼汀的外源性補充可以有效改善患者的營養(yǎng)不良狀況，改善患者微炎癥狀態(tài)[23-24]。本研究結果顯示，研究組血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均低于對照組，血清Hb、ALB、PAB水平均高于對照組，且研究組SF-36量表各維度評分均高于對照組。提示聯(lián)合治療不僅可以提高MHD患者的血清Hb、ALB、PAB水平，糾正患者營養(yǎng)不良狀況，提高患者對透析的耐受性，而且可以有效降低患者體內(nèi)炎性因子水平，改善患者微炎癥狀態(tài)，對提高患者預后生存質量有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示采用左卡尼汀聯(lián)合HFHD對MHD患者進行治療，可以改善MHD患者體內(nèi)因左旋肉毒堿缺乏而出現(xiàn)的食欲缺乏、肌痛或痙攣、乏力、心律失常、心肌病及透析低血壓等癥狀，提高治療安全性。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合HFHD治療可降低MHD患者炎性因子水平和并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。