葉鉅亨 ，高 虹 ，童 玲 ，李 軍 ，吳美善

（1.廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020； 2.廣東省深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）屬急性冠狀動脈綜合征（ACS），是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊阻塞血管，導致冠狀動脈血流供給減少甚至中斷，從而引起心肌急性缺血壞死，具有發(fā)病急、病情重、病死率高等特點，嚴重威脅著人們的身體健康[1]。隨著人口老齡化的加劇和生活壓力的增大，STEMI在我國的發(fā)病率逐年增高，且趨于年輕化。目前，臨床治療STEMI主要采用經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)，能減少心肌梗死面積，改善心室功能，提高患者的生活質(zhì)量，然而仍有心肌缺血-再灌注損傷的風險，因此在PCI術(shù)后輔助用藥，對于改善患者的預后有重要臨床意義[2]。尼可地爾屬三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀離子通道開放劑，能通過擴張血管來增加冠狀動脈血流量，改善微循環(huán)供血，降低心臟前負荷、后負荷和心肌耗氧量，擴張容量血管和全身阻力[3]。外源性磷酸肌酸鈉藥物與內(nèi)源性磷酸肌酸鈉具有相似功能和作用機制，臨床常用于心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病的治療[4]。本研究中觀察了磷酸肌酸鈉聯(lián)合尼可地爾治療STEMI的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中診斷標準[5]，且經(jīng)心電圖、體格檢查等檢查確診；發(fā)病時間在12 h內(nèi)，且接受急診PCI術(shù)；患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：有出血傾向；1年以上腦血管意外病史；嚴重心、肝、腎等疾??；精神疾病。

病例選擇與分組：選擇我院2014年5月至2017年5月收治的STEMI患者91例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和治療組（46例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均行急診PCI術(shù)后，給予常規(guī)治療，包括吸氧、降糖、降壓、抗凝等，檢測心電圖、血氧濃度等。對照組患者給予注射用尼可地爾（北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國藥準字H20120069，規(guī)格為每支12 mg）靜脈滴注，12 mg/次，1次/日。治療組患者在對照組治療基礎上加用注射用磷酸肌酸鈉（吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司，國藥準字H20058621，規(guī)格為每支0.5 g）靜脈滴注，2 g/次，1次 /日。兩組均連續(xù)治療 14 d。

1.3 觀察指標及療效判定標準

心功能指標：采用心臟超聲心動圖檢測并比較心功能指標，包括心臟指數(shù)（CI）、左心室射血分數(shù)（LVEF）及室壁運動積分指數(shù)（WMSI）。

血清檢測指標：抽取患者清晨空腹靜脈血各5 mL，分離上清液，檢測血清肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -9（MMP-9）、超氧化物歧化酶（SOD）及腦鈉肽（BNP）水平。均采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫（ELISA）法檢測，檢測試劑盒均自基蛋生物科技股份有限公司。

安全性評價：記錄并比較患者治療過程中嚴重不良反應的發(fā)生情況。

臨床療效判定[6]：顯效為心電圖ST段恢復>50%，近1個月無胸悶、心絞痛等發(fā)作；有效為ST段恢復>50%，近1個月有胸悶、心絞痛等發(fā)作，但發(fā)作頻率降低2/3以上；無效為ST段未恢復，胸悶、心絞痛等反復發(fā)作，甚至有所加重?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（X±s）表示，數(shù)據(jù)正態(tài)分布，方差齊性，行 t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。兩組患者治療過程中均無嚴重不良反應發(fā)生，安全性較好。

3 討論

PCI是心肌梗死的最佳治療手段[7]，其廣泛應用，使過去15年STEMI的病死率由11.3%降至4.0%。然而PCI術(shù)中交感神經(jīng)的過度激活、心肌細胞缺血-再灌注損傷等均會影響STEMI患者的預后，因此，PCI術(shù)后輔助用藥對改善患者預后至關(guān)重要[8]。尼可地爾具有煙酰胺和硝酸酯基2種結(jié)構(gòu)，故有雙重藥理作用，既能作為ATP敏感型鉀離子通道開放劑來開放線粒體膜和血管平滑肌上的鉀離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流，擴張動脈血管來增加冠狀動脈血流量，也能激活鳥苷酸環(huán)化酶發(fā)揮類似硝酸酯的作用，能減輕心臟前負荷與后負荷，降低心肌耗氧量，擴張容量血管，減小梗死范圍，保護缺血心肌，減少心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展[9]。磷酸肌酸鈉一方面具有擴張冠狀動脈血管，增加冠狀動脈血流量的作用，另一方面通過抑制糖的無氧酵解和為鈣泵供能來抑制細胞內(nèi)鈣離子聚集，維持線粒體膜結(jié)構(gòu)的完整性和正常的氧化磷酸化過程，從而維持細胞膜和心肌的穩(wěn)定性[10]。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表3 兩組患者心功能指標變化比較（X±s）

表4 兩組患者血清學指標水平比較（X±s）

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，這可能是由于磷酸肌酸鈉與尼可地爾具有協(xié)同作用，從不同的角度發(fā)揮治療STEMI的作用，故療效較好[11]；治療后，兩組患者CI及LVEF均較治療前增大，WMSI均減小，且治療組變化均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），提示聯(lián)合治療能促進心功能恢復。CI，LVEF及WMSI均是評價心功能的常見指標，磷酸肌酸鈉聯(lián)合尼可地爾均能改善冠狀動脈血流量，從而改善心功能[12]。治療后，兩組患者血清 CK-MB，cTnI，MMP-9，BNP 水平均較治療前降低，SOD水平均明顯增加，且治療組變化均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），提示聯(lián)合治療能明顯減輕心功能損傷，對心肌有保護作用。CK-MB為臨床早期診斷急性心肌梗死的“金標準”，還能用于估算心肌梗死面積，然而其特異性和敏感性較差，需要聯(lián)合cTnI等特異性更高的指標來聯(lián)合判斷[13]。cTnI是具有極高特異性和靈敏度的心肌損傷標志物，可反映細微的心肌損傷，急性心肌梗死發(fā)作后4～10 h內(nèi)血清cTnI水平明顯升高，且持續(xù)維持7～10 d[14]。MMP-9由心肌細胞和炎性細胞生成，能啟動細胞凋亡而引起心肌損傷，在急性心肌梗死發(fā)作后大量分泌而進入血液，血清水平迅速升高[15]。SOD為具有保護細胞和清除氧自由基的金屬酶抗氧化劑，對心臟具有保護作用[16]。BNP是一種由心室產(chǎn)生作用于內(nèi)皮細胞和血管平滑肌的特異性受體，被廣泛用于心力衰竭患者的診斷和預后評估[17]。尼可地爾本身具有減緩心肌頓抑，改善心肌缺血，縮小心肌梗死面積，保護心肌的作用[18]。據(jù)報道，磷酸肌酸鈉能增加心力衰竭患者的心排出量和LVEF，從而改善心臟功能，減輕心功能的損傷[19]。因此，磷酸肌酸鈉聯(lián)合尼可地爾，對心肌的保護作用更佳。兩組治療過程中均無嚴重不良反應發(fā)生，提示聯(lián)合治療不良反應輕，安全性較好。

綜上所述，磷酸肌酸鈉聯(lián)合尼可地爾治療STEMI臨床療效顯著，能明顯減輕心功能損傷，促進心功能恢復，且安全性較好，值得臨床推廣。