秦 權(quán) ，張曉芬 ，李曉玲 ，袁承軍 △，文世全 ，陳 敏 ，林 衛(wèi) ，徐秋萍

（1.四川省綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000； 2.四川省綿陽市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，四川 綿陽 621000）

2009年8月，國家發(fā)展與改革委員會(huì)等9部委聯(lián)合發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，國家基本藥物制度開始正式實(shí)施[1-2]。為落實(shí)基本藥物制度，政府部門相繼出臺(tái)了一系列文件，包括《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009 版）[3]、《國家基本藥物目錄》（2012年版）[4]、《四川省國家基本藥物制度實(shí)施意見》[5]、《四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥房規(guī)范化管理暫行規(guī)定》[6]等。現(xiàn)對綿陽地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度后醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)變化情況及影響因素進(jìn)行調(diào)查和分析，以了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施基本藥物制度后的發(fā)展?fàn)顩r、取得的成果及存在的困難或問題，為政府制訂相關(guān)政策和制度提供參考。

1 資料與方法

綿陽地區(qū)98%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年開始執(zhí)行國家基本藥物制度，抽樣收集綿陽基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年至2013年的收支結(jié)構(gòu)報(bào)表、醫(yī)療服務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)。抽樣原則：抽樣比例1∶10；對實(shí)施藥房規(guī)范化建設(shè)試點(diǎn)單位全部抽查。共抽查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)46家，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。通過調(diào)查問卷和現(xiàn)場核查的方式收集數(shù)據(jù)。利用Excel(2010版)軟件建庫錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和t檢驗(yàn)等相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 藥品配置變化

由表1可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配置和使用均以基本藥物為主，呈同步增加。國家基本藥物目錄的基本藥物配置率占醫(yī)院基本藥物的83%以上，省補(bǔ)品種增長較大；抗菌藥物品種數(shù)和配置率維持在較低水平；中藥

表1 藥品配置情況(均值)

2.2 收入結(jié)構(gòu)變化

由表2可見，從2011年實(shí)施基本藥物制度以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入、業(yè)務(wù)收入、政府財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)保資金補(bǔ)償逐年增長?？偸杖霕?gòu)成以業(yè)務(wù)收入為主，業(yè)務(wù)收入占總收入比例有下降趨勢；財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比例逐年上漲，但醫(yī)保資金補(bǔ)償占總收入比例有逐年下降趨勢。t檢驗(yàn)顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院床位數(shù)、門急診人次、出院人次、醫(yī)院總收入、醫(yī)保資金補(bǔ)償、門診收入、門診藥品收入等方面，后2年數(shù)據(jù)與2011年相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)和收入變化情況(均值)

2.3 支出結(jié)構(gòu)變化

由表3可見，醫(yī)院總支出隨總收入的增加而增加，業(yè)務(wù)支出及為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要支出。業(yè)務(wù)支出及藥品支出占總支出比例逐年下降，財(cái)政補(bǔ)助支出增長顯著，職工工資支出占總支出比例有下降趨勢，但人均收入逐年上漲。

2.4 收支結(jié)余變化

由表4可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收支結(jié)余情況呈連年虧損狀態(tài)。業(yè)務(wù)收支虧損是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損的主要原因。雖然財(cái)政補(bǔ)助收支結(jié)余和藥品收支結(jié)余增長較大，但仍然彌補(bǔ)不了醫(yī)療虧損的缺口，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀雖得到有效抑制，但未完全根除。因此，實(shí)施基本藥物制度后，要彌補(bǔ)基層醫(yī)療虧損，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，政府投入的作用顯得更加重要。

表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出情況(均值)

表4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)余情況(均值)

3 討論

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)呈良好發(fā)展趨勢。實(shí)施基本藥物制度后，不論是醫(yī)院床位數(shù)，還是門診就診人次、住院患者出院人次均有顯著變化（P<0.05），業(yè)務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)院職工收入均呈正向發(fā)展趨勢，對醫(yī)院的發(fā)展和人才隊(duì)伍的穩(wěn)定起到了積極作用。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用比重不斷下降。實(shí)施基本藥物制度后，藥品使用金額隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展呈正向增長，但藥品使用比例占業(yè)務(wù)收支比例卻逐年持續(xù)下降，說明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象正在得到逐步改善[7-9]。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配置使用以基本藥物為主。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持以國家基本藥物目錄為主導(dǎo)，省級目錄為補(bǔ)充，很好地執(zhí)行國家基本藥物制度。同時(shí)，充分發(fā)揮地域優(yōu)勢，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，使中醫(yī)藥工作在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了體現(xiàn)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)虧損是造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營虧損的重要因素之一，政府投入對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展起到了決定性作用。實(shí)施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入同比顯著增長，總收入不斷上升，其中財(cái)政補(bǔ)助收入和業(yè)務(wù)收入絕對值不斷升高，但比重卻未同步上升，造成多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)入不敷出，業(yè)務(wù)收入虧損嚴(yán)重[10-11]。基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施過程中取得成績的同時(shí)也面臨著諸多問題，現(xiàn)已不能滿足或適應(yīng)“新農(nóng)合”醫(yī)療改革的需求，影響或制約著“新農(nóng)合”患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的需要。應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作的需要，在鞏固和完善國家基本藥物制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品結(jié)構(gòu)，增加“新農(nóng)合”患者用藥品種，從而既能很好地落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)制度，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和業(yè)務(wù)的開展，又能保證患者治療的連續(xù)性需要。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，政府部門應(yīng)完善和運(yùn)行新的激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性：建立嚴(yán)格的基本藥物考核機(jī)制；建立長效補(bǔ)償機(jī)制；逐步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷補(bǔ)助機(jī)制，提高政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例；建立激勵(lì)性的分配機(jī)制；建立規(guī)范性的考核機(jī)制；實(shí)施綜合績效考核制度；加快推行醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的執(zhí)行。