劉衛(wèi)民，柳學(xué)芳，鮑友娥，陳利平 ，魯 霞△

（1.湖北省潛江市中心醫(yī)院，湖北 潛江 433100； 2.湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院，湖北 荊州 433300）

多囊卵巢綜合征是女性常見內(nèi)分泌紊亂性疾病，育齡期婦女發(fā)病率為15% ～20%[1]。患者中70%以上伴有胰島素抵抗，不僅影響生育，也導(dǎo)致代謝綜合征、2型糖尿病、心腦血管疾病等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[2]。目前，臨床主要采用二甲雙胍等胰島素增敏劑來改善多囊卵巢綜合征的胰島素抵抗，但會(huì)出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，且對(duì)生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用有限，臨床應(yīng)用受限[3]。枸櫞酸氯米芬是臨床治療多囊卵巢綜合征的常用藥物，促排卵作用較好，能誘發(fā)排卵，但患者妊娠率仍較低[4]。中醫(yī)認(rèn)為，多囊卵巢綜合征的核心病理機(jī)制為“肥人多痰”，主要由痰濕與脂膜壅塞所致，治療應(yīng)以化痰利濕、健脾補(bǔ)腎為宜[5]。本研究中觀察了痰脂消顆粒聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用婦科內(nèi)分泌學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](即高雄激素血癥或/和痤瘡、多毛等高雄激素癥狀；稀發(fā)排卵或無排卵；超聲顯示卵巢多囊性改變；以上3項(xiàng)中任意2項(xiàng)符合即可)；符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)胰島素抵抗的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即胰島素抵抗指數(shù)（IR）≥1.66；年齡20～60歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：庫欣綜合征、遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、腫瘤等所致高雄激素血癥；慢性疾??；嚴(yán)重心肝腎等疾??；近3個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物；精神疾病。

病例選擇與分組：選取我院2014年1月至2017年5月收治的多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗患者89例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（44例）和治療組（45例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（X±s）

1.2 治療方法

對(duì)照組患者口服枸櫞酸氯米芬膠囊（上海衡山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021107，規(guī)格為每粒50 mg），50 mg/次，1次/日，連續(xù)服用5 d；口服鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370，規(guī)格為每片 500 mg），500 mg/次，3次 /日。治療組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上聯(lián)用痰脂消顆粒（中藥協(xié)定處方免煎顆粒劑，組方為蒼術(shù)15 g，澤瀉25 g，茯苓30 g，淫羊藿 15 g，菟絲子 30 g），1 包 /次，2 次 /日。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血各10mL，以2 000 r/min速率離心15 min分離血清。檢測(cè)內(nèi)分泌激素水平，包括促黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、LH/FSH及睪酮（T），應(yīng)用ADVIA Centaur XP化學(xué)發(fā)光分析儀（德國西門子公司）測(cè)定，嚴(yán)格按儀器規(guī)程操作。

胰島素抵抗指標(biāo)：包括IR、胰島素曲線下面積（AUC）及糖耐量 AUC。IR=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mIU/L）/22.5；空腹血糖采用己糖激酶法測(cè)定，應(yīng)用BS.200型全自動(dòng)生化分析儀；空腹胰島素采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒購自德國羅氏診斷有限公司。胰島素和糖耐量 AUC計(jì)算方法，兩組患者禁食8～10 h后，于次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽靜脈血后行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和胰島素釋放試驗(yàn)，具體操作：患者口服 75 g葡萄糖后，檢測(cè) 0，60，120，180 min 的血糖和血清胰島素水平，并以此計(jì)算。

治療3個(gè)月后的排卵及妊娠情況。排卵判斷標(biāo)準(zhǔn)為B超顯示卵泡生長(zhǎng)且有排卵行為，以及基礎(chǔ)體溫上升的第7天血清雌二醇水平達(dá)到黃體期正常水平；妊娠的判斷標(biāo)準(zhǔn)為血清人絨毛膜促性腺激素水平高于10 kU/L。

臨床療效參照文獻(xiàn)[8]判定。顯效：閉經(jīng)、無排卵、月經(jīng)稀少等臨床癥狀明顯改善，LH及FSH水平恢復(fù)正常；有效：上述臨床癥狀改善，LH及FSH水平改善；無效：上述臨床癥狀無改善甚至加重?？傆行?顯效+有效。

記錄患者治療過程中惡心嘔吐、低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，數(shù)據(jù)正態(tài)分布，方差齊性，行 t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。治療過程中，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、低血糖1例；治療組出現(xiàn)惡心嘔吐、低血糖各1例。對(duì)癥治療后均緩解，不影響后續(xù)治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.82%比 4.44%，χ2=0.236，P=0.627）。

表2 兩組患者內(nèi)分泌激素水平比較（X±s）

表3 兩組患者胰島素抵抗情況比較（X±s）

表4 兩組患者治療后排卵及妊娠情況比較[例（%）]

表5 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

目前，多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為主要與環(huán)境、遺傳、代謝、炎癥、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)[9]。胰島素抵抗是多囊卵巢綜合征發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，是細(xì)胞或機(jī)體的病理生理狀態(tài)，因胰島素的敏感性下降或喪失，導(dǎo)致機(jī)體代償性增加胰島素分泌[10]。多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗在臨床尚無最佳治療方案，以藥物治療為主，從而降低雄激素水平，減輕胰島素抵抗，促使正常排卵[11]。枸櫞酸氯米芬為不孕癥常用治療藥物，用于誘導(dǎo)排卵已有30多年，價(jià)格低廉且不良反應(yīng)較少，但有高排卵率和低受孕率的不足[12]。二甲雙胍為美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療多囊卵巢綜合征的藥物，能通過抑制血糖水平的異常變化來增加組織攝入葡萄糖，提高胰島素敏感性，促進(jìn)排卵，恢復(fù)月經(jīng)周期，提高妊娠率，然而其引起的胃腸道反應(yīng)和有限的生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用限制了臨床應(yīng)用[13]。

中醫(yī)認(rèn)為，多囊卵巢綜合征屬“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”“崩漏”瘕”等范疇，“肥人經(jīng)閉”乃是痰濕和脂膜壅塞之故，痰為濕之聚，脾為生痰之源，脾胃功能失常，則水谷精微難以化生輸布，蓄積則痰濕脂濁，故治療應(yīng)以化痰利濕、健脾補(bǔ)腎為主[14]。痰脂消顆粒組方中，蒼術(shù)有健脾燥濕功效，澤瀉有化濁調(diào)脂、利水滲濕功效，茯苓有健脾、利水、滲濕功效，淫羊藿有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕功效，菟絲子有滋補(bǔ)肝腎、固精縮尿功效，諸藥合用，共奏化痰利濕、健脾補(bǔ)腎之功效[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P=0.006<0.01），提示聯(lián)合治療療效顯著，這可能是由于兩藥有協(xié)同作用[16]；兩組患者治療后LH，LH/FSH及T水平均明顯降低，F(xiàn)SH水平均明顯升高，且治療組變化均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示聯(lián)合治療能明顯改善患者內(nèi)分泌代謝紊亂，這可能是由于痰脂消顆粒對(duì)生殖內(nèi)分泌具有較好的調(diào)節(jié)作用，能彌補(bǔ)枸櫞酸氯米芬的不足[17]；兩組治療后IR、胰島素 AUC及糖耐量 AUC均明顯減小，且治療組明顯小于對(duì)照組（P<0.05），提示兩藥聯(lián)用可改善胰島素抵抗。胰島素抵抗的病機(jī)在于腎虛血瘀，因此補(bǔ)腎活血對(duì)其有一定療效[18]。痰脂消顆粒中淫羊藿、菟絲子有健脾補(bǔ)腎功效，澤瀉、茯苓有行氣活血功效，對(duì)胰島素抵抗有較好療效[19]。治療后，治療組排卵率、妊娠率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示聯(lián)合用藥能明顯提高排卵率和妊娠率，這可能是由于痰脂消顆粒通過健脾補(bǔ)腎、活血化痰而發(fā)揮調(diào)節(jié)沖任二脈的作用，能提高患者的血脂代謝能力，改善血脂和內(nèi)分泌異常，提高下丘腦-垂體-卵巢軸功能，促進(jìn)卵巢排卵，提高妊娠率[20]。兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率均較小且相當(dāng)，提示聯(lián)合治療不良反應(yīng)較少，安全性較好。

綜上所述，痰脂消顆粒聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗臨床療效顯著，能明顯改善內(nèi)分泌代謝紊亂和胰島素抵抗，提高排卵率和妊娠率，且安全性較好，值得臨床推廣。