段金利 張岐山

(1. 福州大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院， 福建福州 350116； 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院, 福建福州 350122)

一、引言

隨著“十三五”規(guī)劃的逐步落地，我國自2009年3月17日開始的醫(yī)改新政漸漸進(jìn)入“深水區(qū)”。如何有效地緩解日益突顯的“看病難、看病貴”問題成為新醫(yī)改關(guān)注的焦點，而醫(yī)療服務(wù)的支付方式改革則被視為解決該問題的主要途徑之一。長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)市場的支付方式都是按服務(wù)項目付費(fèi)。該方法簡單易行，但卻容易出現(xiàn)供給誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，如小病大醫(yī)、過度檢查等，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。[1]為了解決這個問題，美國在疾病分類管理的基礎(chǔ)上，推行了診斷相關(guān)分類(Disease Related Group, DRG)的醫(yī)療服務(wù)支付方式。[2]該方法主張醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按病種付費(fèi)，以此來有效地控制每個病種的治療成本，最大程度地避免供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象的出現(xiàn)。[3]

鑒于DRG方法在國外取得的顯著成效，我國也開始大力推行按病種付費(fèi)的支付方式，其主要的表現(xiàn)形式為單病種限價。2017年1月10日，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委和人社部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》指出各地要抓緊推進(jìn)按病種付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，并為320個病種制定了限價標(biāo)準(zhǔn)，為落實改革提供參考。然而，雖然在我國的醫(yī)改新政中，按病種付費(fèi)已經(jīng)成為重要的改革方向[4]，但現(xiàn)有的相關(guān)研究卻不多見。同時，該政策自實施以來，在國內(nèi)反響平淡，甚至被斥為“雞肋”。趙亮在對單病種付費(fèi)政策進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析后指出，該政策是一種無效的管制措施。[5]譚貴泓等認(rèn)為我國現(xiàn)行的單病種限價措施離國外主流的DRG付費(fèi)方式還存在相當(dāng)大的差距。[6]因此，若想挖掘出該政策難以有效推行的真正根源，就必須科學(xué)合理地分析單病種限價背景下參與主體的行為模式，從而為正確地制定單病種限價政策提供夯實的理論支撐。

黃濤等通過建立一個信號博弈模型來從信任商品的角度分析醫(yī)療服務(wù)市場中過度治療的欺騙行為。[7]杜創(chuàng)通過博弈論模型來分析價格管制對醫(yī)療服務(wù)市場的影響，認(rèn)為按病種付費(fèi)的醫(yī)療支付方式對醫(yī)療行為的影響是未來值得探究的問題。[8]Zhou等采用序貫博弈理論分析政府、醫(yī)院和患者在新合作醫(yī)療背景下的行為模式。[9]綜上，博弈論是用來分析醫(yī)療服務(wù)行為模式的主要方法之一。因此，本文在單病種限價的政策背景下對醫(yī)療服務(wù)市場的參與主體進(jìn)行博弈分析，以此探究醫(yī)療服務(wù)財政補(bǔ)償、服務(wù)效用、服務(wù)價格、審核成本、懲罰力度等因素對參與主體行為的影響。分析發(fā)現(xiàn)，患者對單病種限價醫(yī)療服務(wù)效用的疑慮是該政策“叫好不叫座”的根本原因。同時，在一定的約束下，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的財政補(bǔ)償率、加大對醫(yī)院規(guī)避限價行為的懲罰、建立長效的監(jiān)督審查機(jī)制均是推進(jìn)單病種限價政策順利落地的有效措施。

二、研究假設(shè)及基本模型

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)市場是由發(fā)改委及物價部門、衛(wèi)生衛(wèi)計部門、醫(yī)保部門、醫(yī)院、患者等參與主體組成。其中，發(fā)改委及物價部門、衛(wèi)生衛(wèi)計部門和醫(yī)保部門共同組成監(jiān)管部門，擁有單病種治療限價的制定權(quán)、單病種限價的監(jiān)督權(quán)和懲罰權(quán)。醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的供給方，也是單病種限價政策的執(zhí)行主體。而患者是醫(yī)療服務(wù)的需求方，其在獲取醫(yī)療服務(wù)的同時，能夠獲得監(jiān)管部門的財政補(bǔ)償。因此，本文將醫(yī)療服務(wù)市場簡化為監(jiān)管部門、醫(yī)院和患者共同組成的整體。

在實際的醫(yī)療服務(wù)行為中，監(jiān)管部門具有推行單病種限價政策的職能，并對執(zhí)行過程中規(guī)避限價的參與主體進(jìn)行懲罰；醫(yī)院作為帶有競爭性和營利性的經(jīng)濟(jì)實體[10]，具有規(guī)避限價，追求利潤的行為動機(jī)；患者在患病時傾向于消費(fèi)比最優(yōu)數(shù)量更多的醫(yī)療服務(wù)。[11]因此，醫(yī)院和患者在實際中具有聯(lián)合規(guī)避單病種限價的行為動機(jī)。

為了更好地分析醫(yī)療服務(wù)市場參與主體的行為，本文以某一病種的醫(yī)療服務(wù)行為為例，構(gòu)建相應(yīng)的博弈分析模型，其模型的基本假設(shè)如下：

(1)參與主體：監(jiān)管部門、醫(yī)院、患者。

(2)行動步驟：醫(yī)院和患者是否聯(lián)合規(guī)避單病種限價，聯(lián)合規(guī)避的概率為p1,不規(guī)避的概率為1-p1；監(jiān)管部門是否審核，審核的概率為p2,不審核的概率為1-p2。

(3)p1、p2均為私人信息。監(jiān)管部門代表醫(yī)療服務(wù)市場穩(wěn)健時社會獲得的整體收益，記為U，且其對該病種對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行限價，限價價格記為P。同時，假設(shè)監(jiān)管部門對限價執(zhí)行情況進(jìn)行審核的成本為V，且監(jiān)管部門只要進(jìn)行審核就可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和患者是否存在聯(lián)合規(guī)避限價的行為。

(4)若醫(yī)院和患者執(zhí)行單病種限價政策，則患者獲得由醫(yī)療服務(wù)帶來的效用w2。監(jiān)管部門將對患者進(jìn)行財政補(bǔ)償，其補(bǔ)償率為t1。若醫(yī)院和患者聯(lián)合規(guī)避限價政策，則醫(yī)院獲得了額外的收益ΔP；患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，其此時的醫(yī)療效用記為w1，且患者獲得從監(jiān)管部門處獲得的比例為t2的財政補(bǔ)償。若監(jiān)管部門審核出醫(yī)院和患者的聯(lián)合規(guī)避行為，則其會對二者進(jìn)行懲罰，懲罰力度和額外產(chǎn)生的收益成正比。因此，對醫(yī)院和患者的懲罰金額分別為k1ΔP和k2ΔP。此時，對患者的財政補(bǔ)償參照執(zhí)行限價時的標(biāo)準(zhǔn)，即為t1P。

(5)假設(shè)更好的醫(yī)療服務(wù)將帶來更多的醫(yī)療效用，因此，有w1≥w2；同時，財政補(bǔ)償率應(yīng)不大于實際的支付金額，因此，有0≤t1≤1，0≤t2≤1。

三、醫(yī)療服務(wù)參與主體的博弈行為分析

(一)監(jiān)管部門與醫(yī)院的博弈行為分析

在實際醫(yī)療服務(wù)市場中，面對監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定的單病種限價政策，醫(yī)院可選的策略集為“聯(lián)合規(guī)避，不聯(lián)合規(guī)避”，而監(jiān)管機(jī)構(gòu)的可選策略集為“審核，不審核”。由此可得監(jiān)管部門和醫(yī)院之間的博弈樹，具體如圖1所示。

圖1 監(jiān)管部門和醫(yī)院的博弈樹

若醫(yī)院選擇不聯(lián)合規(guī)避，則其所得的醫(yī)療服務(wù)收益為P；反之，其可獲得收益為P+ΔP。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的行為會受到監(jiān)管部門概率為p2的審核；且若審核發(fā)現(xiàn)了聯(lián)合規(guī)避行為，則醫(yī)院將會被處以k1ΔP的懲罰。若監(jiān)管部門選擇不審核，則其收益為U；若選擇審核，則其需支付審核成本V。若發(fā)現(xiàn)了聯(lián)合規(guī)避行為，則監(jiān)管部門可以獲得k1ΔP+k2ΔP的罰金收益。此外，若醫(yī)院和患者聯(lián)合規(guī)避了限價政策，而監(jiān)管部門并未審核，則監(jiān)管部門需要為醫(yī)療服務(wù)支付t2(P+ΔP)的財政補(bǔ)償；若醫(yī)院與患者沒有規(guī)避限價政策，或監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)了規(guī)避行為，則監(jiān)管部門僅需支付t1P的財政補(bǔ)償。由此可知，監(jiān)管部門和醫(yī)院之間博弈過程的收益情況如表1所示。

表1 監(jiān)管部門和醫(yī)院的博弈策略矩陣

由表1可知，監(jiān)管部門的收益可以表示為

監(jiān)管部門的最大收益是其審核概率的函數(shù)。對p2進(jìn)行求導(dǎo)可得

則醫(yī)院與患者聯(lián)合規(guī)避單病種限價的最優(yōu)概率為

(3)

因此，醫(yī)院與患者聯(lián)合規(guī)避單病種限價的最優(yōu)概率與監(jiān)管部門的審核成本、兩種醫(yī)療服務(wù)的價格和財政補(bǔ)償率及發(fā)現(xiàn)聯(lián)合規(guī)避行為后監(jiān)管部門對兩者的懲罰力度有關(guān)。

醫(yī)院的收益可以表示為

醫(yī)院的最大收益是其聯(lián)合規(guī)避概率的函數(shù)。對p1進(jìn)行求導(dǎo)可得

(5)

則監(jiān)管部門對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的最優(yōu)審核概率為

(6)

因此，監(jiān)管部門對醫(yī)院進(jìn)行審核的最優(yōu)概率僅與其對發(fā)現(xiàn)聯(lián)合規(guī)避行為后對醫(yī)院的懲罰力度有關(guān)。

(二)監(jiān)管部門與患者的博弈行為分析

同樣的，面對監(jiān)管部門制定的單病種限價政策，患者可選的策略集為“聯(lián)合規(guī)避，不聯(lián)合規(guī)避”，而監(jiān)管部門的可選策略集為“審核，不審核”。若患者選擇不聯(lián)合規(guī)避，則其所獲得的醫(yī)療服務(wù)效用為w2，且其需要支付(1-t1)P的醫(yī)療費(fèi)用。若患者選擇聯(lián)合規(guī)避，則其可獲得的醫(yī)療服務(wù)效用為w1。此時，若監(jiān)管部門沒有發(fā)現(xiàn)，則患者僅需支付(1-t2)(P+ΔP)的醫(yī)療費(fèi)用；反之，患者需要支付費(fèi)用(1-t1)P+ΔP，并被處以k2ΔP的懲罰。由于聯(lián)合規(guī)避是患者和醫(yī)院的共同行為，且監(jiān)管部門的策略集不變，因此，監(jiān)管部門和患者博弈過程的收益情況如表2所示。

表2 監(jiān)管機(jī)構(gòu)和患者的博弈策略矩陣

由表2可知，監(jiān)管部門的收益仍可以由式(1)表示。因此，醫(yī)院與患者聯(lián)合規(guī)避單病種限價的最優(yōu)概率等同于式(3)。而患者的收益可以表示為

患者的最大收益是其與醫(yī)院聯(lián)合規(guī)避概率的函數(shù)。因此，對p1進(jìn)行求導(dǎo)可得

則監(jiān)管部門對患者醫(yī)療服務(wù)行為的最優(yōu)審核概率為

(9)

因此，監(jiān)管部門對患者進(jìn)行審核的最優(yōu)概率與兩種醫(yī)療服務(wù)的價格、財政補(bǔ)償率、患者獲得的效用及發(fā)現(xiàn)聯(lián)合規(guī)避后監(jiān)管部門對患者的懲罰力度有關(guān)。

(三)博弈分析結(jié)果

假設(shè)監(jiān)管部門、醫(yī)院和患者各自追求收益的最大化，則可得到三方博弈的均衡解，其解為：

監(jiān)管部門對醫(yī)院的最優(yōu)審核概率為

(10)

監(jiān)管部門對患者的最優(yōu)審核概率為

(11)

醫(yī)院與患者最優(yōu)的聯(lián)合規(guī)避概率為

(12)

結(jié)合表1、表2和以上的博弈結(jié)果，可以得到以下的結(jié)論：

結(jié)論一：當(dāng)且僅當(dāng)V≤-t1P+k1ΔP+k2ΔP+t2(P+ΔP)時，監(jiān)管部門才有審核的可能。

證明：若醫(yī)院和患者沒有聯(lián)合規(guī)避單病種限價，則監(jiān)管部門的審核收益U-t1P-V恒小于U-t1P；若醫(yī)院和患者有聯(lián)合規(guī)避行為，且有V>-t1P+k1ΔP+k2ΔP+t2(P+ΔP)，則有U-t1P+k1ΔP+k2ΔP-V

結(jié)論三：監(jiān)管部門對醫(yī)院的最優(yōu)審核概率與其對發(fā)現(xiàn)聯(lián)合規(guī)避行為后對醫(yī)院的懲罰力度成反比。

證明：該結(jié)論可以由式(10)直接得到。得證。

四、醫(yī)患雙方的內(nèi)驅(qū)行為分析

綜上,單病種限價的政策背景下，醫(yī)療服務(wù)行為的財政補(bǔ)償率、效用和價格均深深地影響著監(jiān)管部門和醫(yī)患雙方的行為模式。本節(jié)在此基礎(chǔ)上，嘗試進(jìn)一步地剖析醫(yī)患雙方的內(nèi)驅(qū)行為模式。

在實際的醫(yī)療服務(wù)行為中，面對監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定的單病種限價政策，醫(yī)院可選的策略集為“規(guī)避，不規(guī)避”，而患者的可選策略集也為“規(guī)避，不規(guī)避”。由此可得醫(yī)院和患者之間的博弈樹，具體如圖2所示。

圖2 醫(yī)院和患者的博弈樹

醫(yī)療服務(wù)是一種供需雙方高度信息不對稱且患者需求缺乏彈性的服務(wù)行為[12]，若醫(yī)院選擇規(guī)避，無論患者是否愿意，其所接受的也往往是規(guī)避單病種限價的醫(yī)療服務(wù)?？紤]到患者的主觀意愿和醫(yī)院的營利性，若患者要求規(guī)避限價，則醫(yī)院往往也將提供高于限價的醫(yī)療服務(wù)。為了突顯醫(yī)患雙方的主觀意愿，本文假設(shè)在醫(yī)療服務(wù)中，若醫(yī)院和患者有一方不規(guī)避，則另一方的規(guī)避行為將被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)，并給予相應(yīng)的懲罰。從而可得醫(yī)院和患者博弈過程的收益情況，具體表示如表3。

表3 醫(yī)院和患者的博弈策略矩陣

根據(jù)表3中的收益矩陣，可以將醫(yī)患雙方的行為分為以下四種情況：

(2)若存在w1-(1-t1)P-ΔP-k2ΔP≥w2-(1-t1)P，則當(dāng)醫(yī)院選擇不規(guī)避時，患者也必然采取規(guī)避行為，此時，有w1-w2≥(1+k2)ΔP；反之，患者將采取不規(guī)避行為。這說明若醫(yī)院選擇不規(guī)避時，患者是否選擇規(guī)避與財政補(bǔ)償?shù)姆绞綗o關(guān)，而是與兩種醫(yī)療服務(wù)的效用差、監(jiān)管部門對患者規(guī)避行為的懲罰力度和規(guī)避限價后醫(yī)療服務(wù)的價格增值有關(guān)。

(3)若患者采取規(guī)避行為，則醫(yī)院是否采取規(guī)避行為的收益值是一致的。

(4)若存在P+ΔP-k1ΔP≥P，則當(dāng)患者采取不規(guī)避行為時，醫(yī)院將采取規(guī)避行為，此時有k1≤1；反之，醫(yī)院將采取不規(guī)避行為。這說明若患者采取不規(guī)避行為，則醫(yī)院的行為方式僅與監(jiān)管部門對醫(yī)院規(guī)避行為的懲罰力度有關(guān)。

結(jié)論四：當(dāng)存在k1>1，w1-w2<(1+k2)ΔP時，醫(yī)患雙方均不規(guī)避單病種限價的行為是納什均衡策略。

證明：當(dāng)醫(yī)患雙方均選擇不規(guī)避的情況下，若醫(yī)院單方面更改策略，則其收益值由P轉(zhuǎn)變?yōu)镻+ΔP-k1ΔP。而若患者單方面改變策略，則其收益值由w2-(1-t1)P轉(zhuǎn)變?yōu)閣1-(1-t1)P-ΔP-k2ΔP。又由于存在k1>1，w1-w2<(1+k2)ΔP，這兩個收益值的轉(zhuǎn)變均表現(xiàn)為收益減少。由此可知，醫(yī)患雙方均無法單獨改變行為策略來提高收益值，因此，醫(yī)患雙方均選擇不規(guī)避是一個納什均衡策略。得證。

五、政策建議

按病種付費(fèi)的醫(yī)療支付方式改革是我國醫(yī)改新政的突破方向之一，而單病種限價政策正是該改革的主要手段，并被寄予規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場、控制醫(yī)療費(fèi)用增長、破解以藥養(yǎng)醫(yī)僵局的重大期望。然而，在醫(yī)療實踐過程中，由于醫(yī)患雙方的高度信息不對稱、醫(yī)療服務(wù)需求彈性弱等問題，導(dǎo)致其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)了“叫好不叫座”的尷尬局面。

本文通過博弈理論來對醫(yī)療服務(wù)市場中參與主體的行為方式進(jìn)行分析，從而總結(jié)出監(jiān)管部門、醫(yī)院和患者在單病種限價政策背景下的一些行為規(guī)律。根據(jù)這些規(guī)律，本文提出以下建議來為今后我國單病種限價政策的推行提供理論支撐。

(1)降低醫(yī)療審核成本，建立長效合理的監(jiān)管機(jī)制。根據(jù)結(jié)論一可知，醫(yī)患雙方聯(lián)合規(guī)避的概率與監(jiān)管部門審核成本成正比關(guān)系。事實上，由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性，監(jiān)管部門往往需要付出較高的代價方能進(jìn)行有效的監(jiān)管。個別服務(wù)供給者容易利用專業(yè)信息優(yōu)勢，通過重新命名醫(yī)療服務(wù)行為、供給誘導(dǎo)需求等方式來逃避單病種限價政策。因此，降低審核成本、減少審核難度是全面推行單病種限價政策的必要前提。為此，政府應(yīng)通過合理圈定限價范圍、改進(jìn)臨床路徑管理模式、引進(jìn)先進(jìn)的DRG管理系統(tǒng)來對單病種限價醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[13]，以此方便構(gòu)建長效的監(jiān)管機(jī)制，實現(xiàn)低成本的醫(yī)療服務(wù)行為審核。

(2)合理調(diào)整財政補(bǔ)償率，構(gòu)建科學(xué)有效的醫(yī)療保險制度。根據(jù)結(jié)論二可知，醫(yī)療服務(wù)的財政補(bǔ)償率對市場參與主體的行為具有重要的影響。適當(dāng)?shù)靥岣邌尾》N限價的財政補(bǔ)償率t1，減少未實行限價的財政補(bǔ)償率t2，有利于減少醫(yī)患雙方聯(lián)合規(guī)避單病種限價的概率。

(3)加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，提高單病種限價服務(wù)的醫(yī)療效用。醫(yī)療服務(wù)是一種需求彈性低的服務(wù)，患者往往具有明顯的風(fēng)險厭惡偏好，并傾向于使用超出實際需要的醫(yī)療服務(wù)。[14]由對表3的分析可知，當(dāng)存在w1-w2≥(1+k2)ΔP時，無論醫(yī)院是否規(guī)避單病種限價政策，患者都將選擇規(guī)避行為。而w1和ΔP都是單病種限價實施前就已經(jīng)存在著的醫(yī)療服務(wù)效用與收益，且在尊重患者自由選擇的原則下，對患者規(guī)避單病種限價行為的懲罰力度k2也注定不會太大。因此，單病種限價能否有效推行的關(guān)鍵就在其所帶來的醫(yī)療服務(wù)效用w2上了。事實上，患者對單病種限價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的疑慮正是單病種限價政策在執(zhí)行過程中最大的障礙。所以，w1-w2≥(1+k2)ΔP恰是當(dāng)前單病種限價政策近乎淪為“雞肋”的主要原因。綜上所述，加強(qiáng)對單病種限價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督是推進(jìn)我國醫(yī)改新政的重要措施。

(4)適當(dāng)加大對規(guī)避限價行為的懲罰力度，建立合理的激勵機(jī)制。由結(jié)論三和結(jié)論五可知，醫(yī)院的執(zhí)行程度取決于監(jiān)管部門對其規(guī)避單病種限價行為的懲罰力度。因此，適當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院規(guī)避單病種限價行為的懲罰力度有利于單病種限價政策的落實。同時，監(jiān)管部門還應(yīng)輔之以減少財政補(bǔ)償率等懲罰手段來限制患者的規(guī)避行為，并提高單病種限價的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從根本上消除醫(yī)患雙方規(guī)避單病種限價政策的行為動機(jī)。唯有如此，方能使醫(yī)患雙方均不規(guī)避限價政策成為納什均衡策略，并避免醫(yī)患雙方聯(lián)合規(guī)避行為成為最佳策略，從而實現(xiàn)有限醫(yī)療資源的合理配置。

注釋：

[1] 呂國營：《測量成本、可驗證性與醫(yī)療費(fèi)用支付方式》，《財貿(mào)經(jīng)濟(jì)》2009年第10期。

[2] Or Z.,“Implementation of DRG Payment in France: issues and recent developments”,HealthPolicy, vol.117,no.2(2014), p.146.

[3] 俞 喬、杜修立、趙昌文等：《有限醫(yī)療資源在全病種范圍配置的有效性分析》，《中國社會科學(xué)》2013年第10期。

[4] Rajtar M. ,“Health care reform and Diagnosis Related Groups in Germany: The mediating role of Hospital Liaison Committees for Jehovah's Witnesses”,SocialScience&Medicine,vol.166( 2016),pp.57-65.

[5] 趙 亮、金昌曉、海 聞：《醫(yī)療保險單病種付費(fèi)政策的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯》2008年第5期。

[6] 譚貴泓、任曉暉、劉志軍等：《國內(nèi)外按病種付費(fèi)的比較研究》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2013年第9期。

[7] 黃 濤、顏 濤：《醫(yī)療信任商品的信號博弈分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2009年第8期。

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