李宏偉，張穎輝，岳國榮

1.鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院內(nèi)分泌科(鶴壁458000)， 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(鄭州450003)

主題詞 糖尿病神經(jīng)病變/中西醫(yī)結(jié)合療法 胰島素/治療應(yīng)用 @參芪降糖膠囊

糖尿病周圍神經(jīng)病變以疼痛、麻木、感染、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)壞疽及截肢的風(fēng)險，是糖尿病臨床常見慢性并發(fā)癥之一，給患者日常生活帶來巨大的影響[1]。目前臨床上主要以控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)以及改善局部微循環(huán)等為該病的主要治療手段。相關(guān)研究表明，血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)均與糖尿病周圍神經(jīng)病變有密切關(guān)系[2-3]。筆者應(yīng)用參芪降糖膠囊治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，觀察其療效，以及分析對血清ET-1、IL-6、TNF-α的影響，以期為糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院內(nèi)分泌科2016年1月至2018年1月期間收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者88例為研究對象。本研究經(jīng)我院倫理會批準(zhǔn)同意，患者及家屬均知情并簽署書面同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(44例)和觀察組(44例)。對照組中男20例，女24例；年齡42～71歲，平均年齡(57.63±6.55)歲；周圍神經(jīng)病變病程1～9年，平均病程(4.33±0.67)年；合并高血壓24例，冠心病19例。觀察組中男21例，女23例；年齡43～72歲，平均年齡(58.44±6.67)歲；周圍神經(jīng)病變病程1～8年，平均病程(4.36±0.64)年；合并高血壓22例，冠心病20例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合美國糖尿病學(xué)會(ADA)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有以下至少2種癥狀：患者四肢痛覺、壓力感覺異常，振動覺減弱，肌電圖下示運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減緩。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病病史或診斷糖尿病的證據(jù)，中醫(yī)辨證分型[5]：①氣虛血瘀證：氣短懶言，神疲倦怠，肢體無力麻木，肢末時痛(呈刺痛)，夜間尤甚，動則汗出，便秘或腹瀉，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈細(xì)澀；②陰虛血瘀證：五心煩熱，頭暈耳鳴，口干咽燥，皮膚干燥，肢體麻木或灼熱疼痛，夜間尤甚，腿足攣急，腰膝酸軟，便秘；舌質(zhì)暗紅或嫩紅，舌苔花剝；脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)；③痰瘀阻絡(luò)證：體多肥胖，頭重如裹，昏蒙不清，胸悶納呆，口黏乏味，肢體麻木刺痛，常有定處，肢體困倦，腹脹不適，大便黏滯，舌質(zhì)暗紫，舌有齒痕，苔白厚膩，脈沉澀或沉滑；④肝腎虧虛證：頭暈耳鳴，骨松齒搖，腰膝酸軟，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，痿軟無力或肌肉萎縮，舌質(zhì)暗淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力；⑤濕熱阻絡(luò)證：面色晦垢，心煩口苦，口膩不渴，肢體灼熱疼痛或乏力，麻木不仁，小便黃赤，大便黏滯，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)；⑥陽虛寒凝證：神疲懶言，腰膝乏力，畏寒怕冷，肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，入夜尤甚，舌質(zhì)暗淡或瘀點(diǎn)，舌苔白滑，脈沉緊。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者神志、意識清醒；③家屬以及患者知情并積極配合本次研究，簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因素引起的周圍神經(jīng)病變者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；③已發(fā)生足部潰瘍或壞疽；④相關(guān)藥物禁忌或過敏者；⑤妊娠或正準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女。

剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；②資料不全者；③治療依從性差，中途終止治療退出者；④未按照試驗(yàn)方案規(guī)定接受治療者；⑤因各種原因療程未結(jié)束退出治療或失訪者。

2 治療方法 所有患者均給予對癥治療，對照組給予口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，甲鈷胺片(國藥準(zhǔn)字：H20041767，0.5mg/次，3次/d)營養(yǎng)神經(jīng)，前列地爾注射液(國藥準(zhǔn)字：H10980023，5～10μg/d)改善微循環(huán)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予參芪降糖膠囊(國藥準(zhǔn)字：Z10970002，規(guī)格：0.35 g/s)治療，3粒/次，3次/d，4周為1個療程， 2個療程后觀察療效。

3 觀察指標(biāo) 按照患者的主癥和次癥程度(輕度、中度、重度)對應(yīng)的積分(1分、2分、3分)計算并比較兩組患者治療前、治療4、6、8周后中醫(yī)證候積分變化情況。治療前后按照分別從四肢疼痛、四肢發(fā)涼、肢軟無力、感覺減退、肢軟麻木、肌肉萎縮的不同程度(無，輕度、中度、重度)對應(yīng)的積分(0分、2分、4分、6分)對臨床癥狀積分變化情況進(jìn)行觀察[6]。采用Toronto 臨床系統(tǒng)評分對患者病情進(jìn)行評估[7]，包括反射分、癥狀分及感覺試驗(yàn)分，得分與神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。采用肌電圖儀(丹麥生產(chǎn))對治療前后患者進(jìn)行神經(jīng)電生理檢査[8]，包括腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛前神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺傳導(dǎo)速度(SNCV)。比較兩組患者治療前后血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化情況。于治療前后取患者外周靜脈血3～5 ml，加入0.129 mol/L枸櫞酸鈉適量抗凝，2500 r/min離心10 min后取上層清液，-20 ℃保存待用。ET-1、IL-6及TNF-α因子均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行檢測，相關(guān)試劑及 ELISA試劑盒來自默沙克生物，檢測儀器為SpectraMax iD5-多功能酶標(biāo)儀(美谷分子儀器有限公司)，所有操作步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]①顯效：治療后癥狀消失或基本消失，中醫(yī)癥候積分減少≥70%，運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正?；蜉^治療前增大5 m/s以上；②有效：治療后周圍神經(jīng)病變癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)癥候積分減少≤69%，運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正?；蜉^治療前增大2～5 m/s；③無效：治療后不符合以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?[(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)]×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況 見表1。治療4、6、8周后，兩組患者的中醫(yī)證候積分均明顯下降，且觀察組比對照組下降更明顯(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后Toronto臨床評分比較 見表2。治療后兩組臨床癥狀和Toronto 臨床評分顯著降低，且觀察組臨床癥狀和Toronto 臨床評分低于對照組(P<0.05)。

3 兩組患者治療前后MNCV比較 見表3。兩組治療后腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛前神經(jīng)MNCV顯著提高，觀察組治療后各個神經(jīng)MNCV高于對照組(P<0.05)。

4 兩組患者治療前后SNCV比較 見表4。兩組治療后腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛前神經(jīng)SNCV顯著提高，觀察組治療后各個神經(jīng)SNCV高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后臨床癥狀和Toronto 臨床評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表3 兩組患者治療前后MNCV比較(m/s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表4 兩組患者治療前后SNCV比較(m/s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

5 兩組治療前后血清ET-1、IL-6及TNF-α水平比較 見表5。兩組治療前血清ET-1、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后血清ET-1、IL-6及TNF-α水平均顯著降低，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后血清ET-1、IL-6及TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后血清ET-1、IL-6及TNF-α水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

6 兩組臨床療效比較 見表6。觀察組顯效率(72.73%)及總有效率(93.18%)均明顯高于對照組顯效率(52.27%)及總有效率(77.27%,P<0.05)。

表6 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變指尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、自主神經(jīng)等周圍神經(jīng)的病態(tài)改變，進(jìn)而導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能出現(xiàn)異常，引起糖尿病患者出現(xiàn)手腳麻木、暈倒、甚至休克等嚴(yán)重后果，是糖尿病患者臨床最常見的并發(fā)癥之一[10]。臨床上對于其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，相關(guān)研究表明，高血糖是導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的主要因素，此外，患者代謝功能紊亂、細(xì)胞因子異常、血管損傷、免疫因素以及氧化應(yīng)激等均與該病的發(fā)病有密切關(guān)系[11]。ET-1是一種活性多肽，是迄今所知的最強(qiáng)縮血管物質(zhì)，廣泛存在于各種組織及細(xì)胞中，對維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用，其水平變化與周圍神經(jīng)病變程度具有正相關(guān)性[12]。IL-6是活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，其水平變化直接反應(yīng)炎癥反應(yīng)程度[13]；TNF-α是由巨噬活化淋巴細(xì)胞產(chǎn)生一種細(xì)胞因子，體內(nèi)過高的TNF-α水平可導(dǎo)致神經(jīng)纖維，尤其是感覺神經(jīng)纖維的損害[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)“消渴”、“痿證”、“痹癥”等范疇。其病因?yàn)橄嗜站谩庋獌商撍卵骶徛D行，遷延日久，使得痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀阻，氣血不能到達(dá)四肢，進(jìn)而引起麻木、疼痛、灼熱、寒冷等異常感覺。因此，依據(jù)中醫(yī)辨證治療原則，該病應(yīng)以益氣補(bǔ)血、化痰、祛瘀、通絡(luò)為治療準(zhǔn)則。參芪降糖膠囊是由人參莖葉皂苷、五味子、黃芪、山藥、地黃、覆盆子、麥冬、茯苓、天花粉、澤瀉、枸杞子為主要成分的中成藥，該藥具有益氣養(yǎng)陰，滋脾補(bǔ)腎，祛瘀通絡(luò)的功能，臨床廣泛應(yīng)用于消渴癥及2型糖尿病的治療[15]。本研究在糖尿病周圍神經(jīng)病變常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予參芪降糖膠囊進(jìn)行治療并取得顯著療效，結(jié)果顯示，觀察組治療后血清ET-1、IL-6及TNF-α水平均明顯低于對照組，臨床療效更優(yōu)。結(jié)果表明，參芪降糖膠囊通過改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者血清ET-1、IL-6及TNF-α等細(xì)胞因子水平來達(dá)到提高臨床療效的目的。

綜上所述，參芪降糖膠囊可降低糖尿病周圍神經(jīng)病變患者血清ET-1、IL-6及TNF-α水平，療效顯著，臨床用藥安全。