谷涌泉， 崔世軍， 郭連瑞， 齊一俠， 齊立行， 佟 鑄， 郭建明， 高喜翔，楊盛家， 張 建， 汪忠鎬

支架成形已經(jīng)成為下肢動脈硬化閉塞中的主要手段，然而，支架再狹窄或閉塞的問題，嚴重困擾著血管外科醫(yī)生，成為了亟待解決的問題。我們最近采用切割球囊技術聯(lián)合紫杉醇灌注治療1例股腘動脈支架后長段閉塞的患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者男，60歲。因左股淺動脈支架術后半年支架閉塞，單純球囊成形術后3個月癥狀復發(fā)入院。患者因為下肢動脈硬化閉塞伴有嚴重下肢缺血在我院行左下肢動脈支架成形術。3個月后再次出現(xiàn)左下肢間歇性跛行，跛行距離100 m，檢查見左股動脈支架閉塞，再次行左股動脈支架內(nèi)球囊擴張成形術，3個月后左跛行癥狀再次復發(fā)?；颊呦轮纂胖笖?shù)（ankle brachial index，ABI）右 0.9 左 0.5。 患者伴有高血壓、高脂血癥、頸動脈狹窄、陳舊性腦梗死。下肢動脈血管造影顯示：左股動脈支架內(nèi)重度再狹窄（圖1）。于2016年5月29日在局麻下行左下肢動脈支架內(nèi)雙導絲球囊（VASCUTRAK，美國巴德公司生產(chǎn)）（圖2）成形（圖3），球囊成形后再用阻斷灌注球囊（圖4）放置在支架的近遠端，充盈球囊后向阻斷球囊中間的支架部位灌注30 mg紫杉醇（溶于0.9%NaCl溶液 30 mL）（圖 5），5 min 后釋放球囊，退出灌注球囊，造影顯示血管通暢，無明顯夾層和血栓（圖6）。手術順利，術后第3天患者出院。

圖1 入院后下肢動脈造影

圖2 美國巴德公司的VASCUTRAK雙導絲球囊

討論

由于支架成形具有創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少的特點，已經(jīng)成為國內(nèi)近年來治療下肢股淺動脈硬化閉塞癥的首選方案。然而，隨著支架成形術的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或者閉塞的病例越來越多，尤其是糖尿病患者，支架內(nèi)內(nèi)膜增生更為常見。Kandarpa等［1］研究了一項包含1 003例股淺動脈支架的meta分析顯示：下肢動脈支架內(nèi)再狹窄的進程在術后6個月不會終止，而是會持續(xù)更長的時間，甚至數(shù)年。并發(fā)現(xiàn)1年、3年和5年通暢率分別僅為59%、52%和45%。如何治療支架內(nèi)再狹窄或者閉塞是亟待解決的問題。目前國內(nèi)外有藥物洗脫支架和藥物涂層球囊的問世［2-5］，也許可以部分解決這個問題，但是相關產(chǎn)品臨床應用時間較短，其遠期效果仍有待于進一步證實。

圖3 雙導絲球囊支架內(nèi)擴張

圖4 美國ThermopeutiX公司的阻斷球囊

圖5 治療過程

圖6 術后造影

國外有作者報道采用在球囊阻斷血流后使用紫杉醇取得了一定效果［6-7］，在此基礎上本課題作了改良：采用雙導絲球囊擴張病變部位，然后灌注紫杉醇。我們采用的雙導絲球囊擴張導管主要是在球囊外面有2個導絲，在球囊充盈時，導絲對閉塞的血管壁有切割作用［8-10］，可以減少血管夾層的發(fā)生，使閉塞動脈重新得到開通，后再采用阻斷球囊，在閉塞支架的兩端充盈前后端阻斷的球囊，此時灌注紫杉醇，可能有利于紫杉醇藥物在動脈壁上的沉積，比較容易使紫杉醇黏附在被切割的血管壁上。有研究表明紫杉醇能夠作用在動脈壁上，具有疏水特性和潛在的局部釋放能力，從而起到預防血管內(nèi)增生的效果［7］。本例患者的支架后內(nèi)膜增生嚴重，術后3個月即出現(xiàn)再狹窄，而且單純球囊成形3個月再次出現(xiàn)再狹窄，內(nèi)膜增生嚴重。經(jīng)過術前充分論證，我們認為采用雙導絲球囊配合紫杉醇灌注可能是比較理想的方法。整個手術比較順利，近期效果良好，遠期效果尚需要進一步觀察。