左 鵬， 祖慶泉， 周春高， 施海彬

術(shù)后出血是胰腺外科術(shù)后少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為 1%～17．8%，死亡率為10%～38%［1］。根據(jù)國際胰腺外科研究小組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后24 h作為早期出血和遲發(fā)出血的分界［2］。胰腺術(shù)后早期出血多與手術(shù)操作或技術(shù)熟練程度有關(guān)，如術(shù)中胰腺殘端和吻合口止血不徹底等，需要再次行剖腹手術(shù)，且往往有較好的止血率。而遲發(fā)性出血，多由胰漏、膽漏、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥腐蝕組織血管或動(dòng)脈骨骼化等導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成所致［3］。

以往治療遲發(fā)性出血主要行外科剖腹探查，研究認(rèn)為遲發(fā)性出血患者腹腔粘連重、組織脆性高，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，且伴發(fā)較高的術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。介入治療方法因其創(chuàng)傷小、安全性較高，達(dá)到80%以上的確切止血率，近年已逐步成為胰腺術(shù)后遲發(fā)性出血的首選治療方法［5-7］。

既往研究多局限于少量病例探討介入治療胰腺術(shù)后遲發(fā)性出血的有效性及安全性，且對(duì)介入術(shù)后再出血部位鮮有報(bào)道。本研究旨在回顧性探究血管內(nèi)介入治療胰腺術(shù)后遲發(fā)性出血的安全性和有效性，分析再出血部位及再次介入治療成功率，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1．1 一般資料

回顧2010年1月至2017年6月在我院因胰腺術(shù)后遲發(fā)性出血行血管造影檢查的61例患者，其中男50例，女11例，平均年齡59歲（28～82）。61例患者的病理類型為胰腺癌35例（57．4%），壺腹部癌16例，膽總管下端癌4例，十二指腸間質(zhì)瘤4例，慢性胰腺炎2例。手術(shù)方式為胰十二指腸切除術(shù)49例（80．4%），胰體尾切除術(shù)7例，胰腺部分切除術(shù)5例。

根據(jù)ISGPS定義，本組病例均為遲發(fā)性出血（＞24 h），出血時(shí)間為外科術(shù)后1～60 d，中位時(shí)間14．0 d?；颊弑憩F(xiàn)為腹腔出血47例（腹腔引流管引出血性液體），消化道出血14例（表現(xiàn)為嘔血、血便、胃管引流出血性液體），其中11例（18．0%）合并表現(xiàn)為失血性休克。22例（36．1%）有前哨出血，即發(fā)生在大量出血之前腹腔引流管或消化道的少量出血。28 例（45．9%）合并胰漏，17 例（27．9%）合并腹腔膿腫。患者的一般基線資料詳見表1。

1．2 方法

1．2．1 介入診療技術(shù)

1．2．1．1 血管造影：局部麻醉后，Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管造影，常規(guī)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)可疑血管病變，則超選至靶血管進(jìn)一步造影確認(rèn)。如不能明確出血部位，則進(jìn)一步超選擇性插管造影：胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、胰腺動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈分支等。陽性造影表現(xiàn)定義為對(duì)比劑外溢和或假性動(dòng)脈瘤。

表1 患者的一般基線資料

1．2．1．2 血管栓塞：明確出血?jiǎng)用}后，使用 2．7 F 微導(dǎo)管（Progreat，Terumo，Japan）超選擇插至出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端、近端充分栓塞靶血管，栓塞后常規(guī)復(fù)查造影確認(rèn)靶血管是否完全閉塞。栓塞材料主要有微彈簧圈（Tornado，Cook，USA）、明膠海綿顆粒及生物膠（Glubran，Brown，Italy）。 對(duì)于栓塞靶血管后可致嚴(yán)重缺血并發(fā)癥的患者，可行覆膜支架（Graftmaster，Abbott Vascular，Belgium）治療。具體栓塞材料的選擇及治療方式由具有15年以上經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者根據(jù)患者臨床及術(shù)中造影表現(xiàn)抉擇。

1．2．2 術(shù)后觀察及隨訪 術(shù)后常規(guī)行止血、抗感染等對(duì)癥支持治療，密切觀察腹腔及消化道引流液情況，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血清及引流管淀粉酶等指標(biāo)。住院期間及術(shù)后1個(gè)月內(nèi)常規(guī)隨訪，記錄患者有無再次出血、再出血時(shí)間、處理措施及死亡原因。

1．2．3 定義 技術(shù)成功定義為介入治療后造影見靶血管完全閉塞，無再出血造影表現(xiàn)。臨床成功定義為單純介入治療術(shù)后30 d內(nèi)無再出血表現(xiàn)。再出血定義為介入術(shù)后30 d內(nèi)再發(fā)出血表現(xiàn)，且需要即刻的液體復(fù)蘇、內(nèi)鏡、介入或外科干預(yù)。30 d死亡定義為住院期間或首次介入治療后30 d內(nèi)發(fā)生的死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料視具體情況用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)（范圍）或百分比表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn)

61例患者行選擇性血管造影檢查，其中造影顯示出血血管為47例（77.0%）。責(zé)任血管為胃十二指腸動(dòng)脈11例（23.4%）、肝總動(dòng)脈及分支9例（19.1%）、腸系膜上動(dòng)脈及分支8例（17.0%）、胃十二指腸動(dòng)脈殘端7例（14.9%）、胰腺動(dòng)脈4例（8.5%）、脾動(dòng)脈4例（8.5%）、胃短動(dòng)脈3例（6.4%）、右腎上腺動(dòng)脈1例（2.1%）。血管造影表現(xiàn)為單純假性動(dòng)脈瘤35例（74.5%），對(duì)比劑外溢11例（23.4%），假性動(dòng)脈瘤伴對(duì)比劑外溢1例（2.1%）。

2.2 首次介入療效

造影陽性患者均行介入治療，其中30例（63.8%）單純行彈簧圈栓塞治療，15例（31.9%）行彈簧圈聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞，2例（4.3%）行覆膜支架植入，支架植入部位為腸系膜上動(dòng)脈主干和肝總動(dòng)脈各1例。1例患者首次造影表現(xiàn)為胃十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，行彈簧圈成功栓塞出血?jiǎng)用}后，再造影見多支細(xì)小吻合動(dòng)脈參與供血，無法再次行栓塞治療，但患者術(shù)后出血停止。綜上，介入治療的技術(shù)成功率為97.9%（46/47）。首次介入術(shù)后13例（27.7%）發(fā)生再出血，臨床成功率為72.3%（34/37）。

2.3 再出血及治療結(jié)局

首次介入術(shù)后13例發(fā)生再出血，其中位時(shí)間為2（0～30）d。再出血患者中8例行造影檢查，其中造影顯示出血血管5例，行栓塞治療后3例成功止血；3例造影陰性患者中2例行單純內(nèi)科保守治療后未再出血，再次介入治療的臨床成功率為5/8。另5例行剖腹探查術(shù)，其中4例發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，行外科治療后2例成功止血。再出血患者行介入和外科治療的臨床成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.592）。綜上，單純介入治療的臨床成功率為83.0%（首次介入后止血成功34例，再出血行二次介入成功止血5例）。再出血部位為原栓塞動(dòng)脈7例（53.8%）、不明部位4例（3例造影陰性、1例剖腹探查陰性）、新發(fā)出血?jiǎng)用}2例（其中1例合并門靜脈出血）。再出血患者的詳細(xì)資料見表2。

表2 再出血患者的一般資料

2.4 并發(fā)癥及死亡

首次介入術(shù)后3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例為肝臟缺血性損傷，表現(xiàn)為肝轉(zhuǎn)氨酶異常升高（小于10倍正常值），經(jīng)保守治療后均恢復(fù)正常；另1例行脾動(dòng)脈栓塞后復(fù)查CT提示部分脾臟梗死，患者無明顯臨床癥狀；所有患者未出現(xiàn)腸道或肝臟缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。介入術(shù)后30 d死亡4例（8.5%，4/47），其中3例死于術(shù)后再出血，死亡病因2例為失血性休克，另1例為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

3 討論

早期診斷和合理治療是降低胰腺術(shù)后出血死亡率的關(guān)鍵所在。CT常作為胰腺術(shù)后出血的一線檢查方法［8］。然而，相比較CT檢查，尤其對(duì)懷疑出血是由假性動(dòng)脈瘤所致或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，血管造影有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樵煊安粌H是一種診斷方法，更是一種治療手段。本研究中對(duì)所有可疑出血?jiǎng)用}均進(jìn)行超選擇插管。對(duì)造影陰性患者，藥物誘發(fā)造影沒有常規(guī)實(shí)施，因?yàn)槠洳贿m用血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，且擔(dān)心增加患者再出血風(fēng)險(xiǎn)。既往研究認(rèn)為前哨性出血是假性動(dòng)脈瘤嚴(yán)重出血的前兆表現(xiàn)，盡管前哨性出血有較低的造影陽性率，仍推薦對(duì)所有前哨性出血患者常規(guī)行血管造影檢查［9］。本研究造影陽性率為77.0%，既往研究報(bào)道的陽性率為79%～83%［9-10］。造影陰性可能因消化道出血的間歇性，且造影對(duì)靜脈及組織創(chuàng)面滲血的敏感性較低所致。

本研究中首次行介入治療后，72.3%患者成功止血，結(jié)果與Zhou等［11］報(bào)道的72.4%臨床止血率相仿。單純使用彈簧圈或聯(lián)合明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}是治療胰腺術(shù)后出血的主要方式，其安全性及療效已得到文獻(xiàn)廣泛證實(shí)［12］，這也是本研究主要治療手段。近年來生物膠在治療消化道出血上受到廣泛重視，在伴有凝血功能障礙患者上，生物膠相比微彈簧圈顯示出更大的優(yōu)勢(shì)，但在使用時(shí)要重視反流、異位栓塞、粘管等嚴(yán)重并發(fā)癥［13］。本研究中1例胰背動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤行彈簧圈栓塞后1 d再發(fā)出血，予以組織膠栓塞后成功止血（見圖1）。相比單純彈簧圈栓塞，覆膜支架可以保留組織正常血供，降低臟器缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)，因而近年來已成為肝總動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈主干出血的首選治療方式［14］。本研究中2例行覆膜支架植入患者，術(shù)后30 d隨訪均未發(fā)生再出血及支架閉塞等相關(guān)并發(fā)癥，但其長期通暢性有待進(jìn)一步研究。

圖1 男，48歲，壺腹部癌，胰十二指腸切除術(shù)后4 d腹腔引流管出血

本研究中27.7%患者首次介入治療后發(fā)生再出血，文獻(xiàn)報(bào)道的再出血率為20%～30%［9］。以往剖腹探查常作為介入治療失敗后的補(bǔ)救治療方式［15］。本組病例中再出血行介入和外科治療的止血率成功率相仿，因此，二次介入可能同樣適用于介入術(shù)后出血復(fù)發(fā)的患者。本研究中再出血部位主要為原栓塞動(dòng)脈，這可能由于動(dòng)脈壁在首次出血后相對(duì)脆弱，且外科術(shù)后并發(fā)癥如胰瘺、腹腔膿腫等繼續(xù)破壞原栓塞血管導(dǎo)致再出血。然而，結(jié)論不同于Ching等［16］報(bào)道的 28例行介入治療后，再出血中8例（80%，8/10）為新出血?jiǎng)用}。我們認(rèn)為可以從以下兩個(gè)方面解釋結(jié)論的不同：①本研究中所有患者在全面評(píng)估臨床資料后均進(jìn)行超選擇插管造影以明確出血部位，這有助于降低造影假陰性率；②本研究僅對(duì)造影陽性患者進(jìn)行介入治療，對(duì)造影可疑及陰性患者未行經(jīng)驗(yàn)性栓塞治療，從而降低栓塞的盲目性。本研究再出血中位時(shí)間為2 d（0～30 d），結(jié)果強(qiáng)調(diào)介入術(shù)后早期嚴(yán)密監(jiān)測患者引流液變化的重要性，這可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理再出血，降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。

消化道出血行栓塞治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腸道等臟器缺血壞死。由于肝臟、上消化道的多重血供特性，往往認(rèn)為對(duì)其出血行栓塞治療是安全的［17-18］。本組病例中2例行肝固有動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)肝缺血性損傷表現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)科治療后均恢復(fù)正常。研究認(rèn)為肝臟缺乏異位肝動(dòng)脈供血，伴發(fā)門靜脈狹窄或阻塞是肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)肝臟缺血壞死的主要危險(xiǎn)因素［19］。因此，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)前充分行肝臟供血?jiǎng)用}造影，準(zhǔn)確評(píng)估門靜脈通暢程度是必不可少的步驟。對(duì)于門靜脈回流不暢的患者，可選擇覆膜支架植入治療。本研究介入治療后30 d總體死亡率為8.9%，結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道的胰周動(dòng)脈出血行栓塞治療后總體死亡率（9%～20%）相仿［20］。研究認(rèn)為胰瘺、凝血功能障礙和再出血是術(shù)后30 d死亡的主要危險(xiǎn)因素［1］。本組病例中3例死于再出血。因此，降低術(shù)后再出血率，積極且有效地處理圍手術(shù)期并發(fā)癥是降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。

除了這是一項(xiàng)單中心回顧性研究外，本研究還存在以下不足：研究僅包含首次造影陽性并行栓塞治療的患者，對(duì)有可疑出血?jiǎng)用}及造影陰性患者未行經(jīng)驗(yàn)性栓塞治療，這可能導(dǎo)致病例選擇偏倚。

總之，血管內(nèi)介入是治療胰腺術(shù)后遲發(fā)性出血一種安全、有效的方法，大部分患者通過單純介入治療可成功止血。