王新婧， 呂維富， 李 兵， 袁冬存， 施 磊， 錢銀鋒

目前臨床上對(duì)子宮腺肌病多根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度及生育需求等進(jìn)行個(gè)體化治療，通常采用藥物及手術(shù)治療。有研究表明子宮腺肌病藥物保守治療效果不夠理想，手術(shù)治療效果更顯著。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）作為治療子宮腺肌病最常用術(shù)式之一，臨床有效率可達(dá)80%以上［1-2］，但有部分患者UAE術(shù)后療效不佳。目前對(duì)UAE術(shù)后療效影響因素探究尚少。本研究回顧性分析UAE治療子宮腺肌病臨床效果及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 一般資料

收集2014年6月至2016年6月經(jīng)MR及彩色超聲等影像學(xué)檢查確診并采用UAE術(shù)治療的116例子宮腺肌病患者臨床資料?；颊吣挲g24～52歲，平均（35．6±3．9）歲；痛經(jīng)時(shí)間 0．5～23．0 年，平均（7．6±3．4）年。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)［3-4］：①有月經(jīng)期延長(zhǎng)、進(jìn)行性疼痛加重及月經(jīng)量增多等癥狀；②近期無生育需求，愿接受UAE治療；③不伴嚴(yán)重肝臟、腎臟、肺等實(shí)質(zhì)性臟器疾病；④心腦血管指標(biāo)檢查正常，符合UAE指征；⑤自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：①選擇藥物保守治療；②伴發(fā)子宮內(nèi)膜息肉等嚴(yán)重子宮疾??；③伴有艾滋病、結(jié)核等傳染性疾?。虎馨橛袊?yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其它系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤對(duì)UAE術(shù)藥物有過敏史。

1．2 介入手術(shù)方法

患者入院后均完善疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和月經(jīng)量評(píng)估，并作彩色超聲檢查，了解子宮體積?；颊呷⊙雠P位，雙腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，2%利多卡因5 mL作右側(cè)腹股溝區(qū)皮下及動(dòng)脈鞘麻醉，改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲，置入5 F血管鞘及5 F C2導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈，通過導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)一步超選至左側(cè)子宮動(dòng)脈作DSA造影，見子宮動(dòng)脈影、實(shí)質(zhì)期染色后固定導(dǎo)管于左側(cè)子宮動(dòng)脈；經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入適量350～560 μm/560～710 μm 粒徑聚乙烯醇（PVA）顆粒予以栓塞，復(fù)查造影染色基本消失，保留左側(cè)子宮動(dòng)脈主干；采用成襻技術(shù)將導(dǎo)管送入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同樣方法作右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞（圖1）；術(shù)畢拔管，局部加壓包扎，患者安返病房。

圖1 子宮腺肌病UAE術(shù)治療前后影像

1．3 隨訪指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

患者出院后 3、6、9、12個(gè)月隨訪觀察月經(jīng)期VAS評(píng)分、子宮體積、月經(jīng)量變化及術(shù)后并發(fā)癥（栓塞后綜合征、閉經(jīng)及其它癥狀）。術(shù)后VAS評(píng)分結(jié)果描述為痛經(jīng)完全緩解（無痛經(jīng)癥狀）、顯著緩解（痛經(jīng)癥狀較術(shù)前降低＞1/3）、部分緩解（痛經(jīng)狀況較術(shù)前降低＜1/3）、無效（癥狀無緩解，甚至有所加重）。痛經(jīng)總緩解率＝（完全緩解率＋顯著緩解率＋部分緩解率）×100%。同時(shí)，評(píng)價(jià)術(shù)后臨床療效影響因素。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：①有效——術(shù)后痛經(jīng)完全或明顯緩解，子宮體積縮小且月經(jīng)量顯著減少；②無效——術(shù)后痛經(jīng)部分緩解或無效，子宮體積和月經(jīng)量無明顯變化或緩解輕微。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 23.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以n（%）表示；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；二分類變量影響因素分析用Logistic回歸模型，連續(xù)性變量轉(zhuǎn)換為二分類變量。分析結(jié)果中P＜0.05評(píng)價(jià)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR＞1評(píng)價(jià)為該因素為危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

116例患者術(shù)后 3、6、9、12個(gè)月平均 VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪顯示，痛經(jīng)完全緩解53例（45.7%），顯著緩解 39例（33.6%），部分緩解 13例（11.2%），無效11例（9.5%），痛經(jīng)總緩解率為90.5%（105例）。 彩色超聲復(fù)查顯示，116例患者術(shù)后3、6、9、12個(gè)月子宮體積較術(shù)前分別縮小29.5%、42.4%、48.7%、53.7%，縮小百分率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增高。術(shù)后月經(jīng)量完全恢復(fù)正常 96例（82.8%），減少 12例（10.3%），稀少 3例（2.6%），閉經(jīng) 5 例（4.3%）；術(shù)后 3、6、9、12 個(gè)月平均月經(jīng)量較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且月經(jīng)量水平較穩(wěn)定（圖2）。術(shù)后患者多出現(xiàn)輕微下腹脹痛、惡心嘔吐等栓塞后綜合征，其中劇烈腹痛 1例（0.9%），高熱 1例（0.9%），經(jīng)抗炎、止痛等對(duì)癥支持治療后癥狀均緩解；閉經(jīng)5例（4.3%），并有心悸等圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.1%。

圖2 患者UAE手術(shù)前后月經(jīng)量比較

116例患者治療總有效率為79.3%（92/116），無效為20.7%（24/116）。根據(jù)UAE術(shù)治療有效、無效結(jié)局，分析臨床資料中與療效相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示有效和無效組患者術(shù)中栓塞劑用量及種類間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者手術(shù)年齡、子宮腺肌病血供類型、子宮動(dòng)脈卵巢支顯影、伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位及子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)（JZ）厚度間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。二分類Logistic回歸分析顯示，手術(shù)年齡≥35歲、子宮腺肌病血供類型、子宮動(dòng)脈卵巢支顯影、JZ厚度≥10 mm為UAE術(shù)臨床療效獨(dú)立影響因素［OR（95%CI）值＞1，P＜0.05］（表 2）。

表1 UAE術(shù)治療子宮腺肌病患者臨床資料比較 n（%）

表2 UAE術(shù)治療子宮腺肌病療效及其影響因素分析

3 討論

子宮腺肌病影響患者正常月經(jīng)，增加痛經(jīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕癥，且近年發(fā)病人群不斷年輕化，未婚和未孕女性發(fā)病率增高［7-8］。子宮腺肌病臨床治療研究具有必要性。該病根治方法為子宮切除，但患者將喪失生育能力，并引起卵巢早衰。有文獻(xiàn)報(bào)道UAE治療能有效降低外科手術(shù)損傷，臨床療效顯著，但仍有部分患者療效欠佳或存在明顯并發(fā)癥［9］。近年不斷有文獻(xiàn)報(bào)道子宮腺肌病藥物保守治療臨床效果好，雖不及UAE術(shù)顯著，但治療安全系數(shù)更高［10-11］。因此，早期有效辨別UAE術(shù)適應(yīng)證，予不適宜UAE術(shù)患者以藥物保守治療尤為重要。

UAE治療原理是通過股動(dòng)脈穿刺，借助導(dǎo)絲和導(dǎo)管向子宮動(dòng)脈注射栓塞劑堵塞病變區(qū)域血管，使其缺血壞死，從而緩解患者癥狀。本組116例患者近期治療總有效率為79.3%，痛經(jīng)、子宮體積及月經(jīng)量均得到有效改善，與既往報(bào)道基本相仿［12］；術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%，安全性較高于手術(shù)切除。但近年有文獻(xiàn)報(bào)道UAE術(shù)治療子宮腺肌病遠(yuǎn)期療效仍不夠理想，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率較高［13-14］。本組患者隨訪僅1年，術(shù)后2年復(fù)發(fā)情況有待觀察。

本研究統(tǒng)計(jì)分析UAE治療有效和無效患者臨床資料，探索臨床療效影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)年齡≥35歲、子宮腺肌病血供類型、子宮動(dòng)脈卵巢支顯影、JZ厚度≥10 mm為UAE術(shù)臨床療效獨(dú)立影響因素［OR（95%CI）值＞1，P＜0.05］。 綜合考慮認(rèn)為：①年齡小患者子宮動(dòng)脈周圍血管豐富、血流充足，子宮動(dòng)脈阻斷后其周圍血管交通支可繼續(xù)為病灶提供血供，進(jìn)而影響療效；年齡稍大女性機(jī)體器官衰老，子宮動(dòng)脈周圍血管較少，因而療效較好。②雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血（Ⅰ型供血）患者療效較好，但隨供血子宮動(dòng)脈數(shù)減少而變差，可能系雙側(cè)子宮動(dòng)脈間交通支相對(duì)較少的緣故，而Ⅲ型供血的交通支相對(duì)豐富，Ⅱ型供血交通支豐富程度介于Ⅰ型和Ⅲ型間。③雙側(cè)子宮動(dòng)脈卵巢支均不顯影患者療效較好，均顯影患者療效較差，單側(cè)顯影介于兩者間，可能系手術(shù)阻斷為病灶組織供血的子宮動(dòng)脈卵巢支后又逐漸產(chǎn)生新血供，既利于病灶生長(zhǎng)，又增加缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)。④JZ厚度是反映子宮肌層破壞程度的有效指標(biāo)，正常女性厚度＜5 cm，≥10 mm表明肌層破壞較嚴(yán)重。

綜上所述，UAE治療子宮腺肌病效果顯著，可有效改善患者月經(jīng)期疼痛，減少子宮體積及月經(jīng)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。術(shù)前可根據(jù)患者年齡、子宮腺肌病血供類型、子宮動(dòng)脈卵巢支顯影情況及JZ厚度進(jìn)行評(píng)估。