徐遠杰， 管 生， 袁永杰， 郭新賓， 范 鋒， 徐浩文， 王子博， 陳 振

顱內(nèi)動脈瘤在人群中發(fā)病率約為3.2%［1］，蛛網(wǎng)膜下腔出血是其常見死亡原因之一。血管內(nèi)治療逐漸成為該病首選方案。但顱內(nèi)動脈分叉部寬頸動脈瘤仍是血管內(nèi)治療難題之一。2004年報道首例Y形支架［2］以來，越來越多分叉部處寬頸動脈瘤接受交叉或平行雙支架輔助栓塞治療。本研究回顧采用Y形支架輔助栓塞治療的28例分叉部部寬頸動脈瘤患者臨床資料，分析該技術(shù)可行性、安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年4月至2017年8月接受Y形支架輔助栓塞治療的28例顱內(nèi)分叉部寬頸動脈瘤患者（包括術(shù)前計劃或術(shù)中臨時改行雙支架輔助栓塞的補救性手術(shù)）。其中男12例，女16例；年齡41～69歲，平均58.6歲；入選動脈瘤：瘤頸＞4 mm或體/頸比＜2，瘤囊累及2支流出道；小型動脈瘤（＜5 mm）10枚、中型（5～10 mm）12 枚、大型（10～25 mm）6枚；13枚未破裂，15枚破裂（Hunt-Hess 1級5例，2級8例，3級1例，4級1例）；動脈瘤位置：前交通動脈7枚，大腦中動脈14枚，基底動脈分叉部6枚，后交通動脈起始部1枚。

1.2 術(shù)前準備

對動脈瘤未破裂患者，術(shù)前至少5 d常規(guī)給予口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）；對動脈瘤破裂患者，術(shù)中支架釋放前或釋放時給予替羅非班（10 μg/kg）靜脈推注，微量泵（0.15 μg·kg-1·min-1）持續(xù)泵入，50 mL泵完前2 h給予口服負荷量氯吡格雷和阿司匹林各300 mg。術(shù)前對部分患者作CYP2C19基因代謝型檢查，明確對氯吡格雷等抗血小板藥物敏感性，同時作血小板功能或血栓彈力圖檢查，觀察血小板抑制率是否達標，若不達標則增加劑量或更換藥物種類。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉下進行，經(jīng)股動脈穿刺置鞘管，6 F/8 F Guiding導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲引入同側(cè)頸內(nèi)動脈C1段或椎動脈V2段，3D-DSA造影明確動脈瘤及載瘤動脈形態(tài)；交叉Y形支架技術(shù)：路圖下配合微導(dǎo)絲將支架導(dǎo)管引入一側(cè)分支，栓塞導(dǎo)管頭端引入瘤囊內(nèi)，完全釋放支架，支架導(dǎo)管穿越首枚支架置入對側(cè)流出道，跨越瘤頸口半釋放支架，密實填塞動脈瘤，完全釋放支架并撤出支架導(dǎo)管及栓塞導(dǎo)管；平行Y形支架技術(shù)：路圖下前循環(huán)經(jīng)8 F鞘管、后循環(huán)經(jīng)雙側(cè)6 F或單側(cè)8 F鞘管同時引入2枚支架導(dǎo)管至雙側(cè)流出道，栓塞導(dǎo)管頭端引入瘤囊后雙支架跨越瘤頸口半釋放，密實填塞動脈瘤，撤出栓塞導(dǎo)管，完全釋放支架后撤出支架導(dǎo)管。術(shù)畢復(fù)查造影觀察動脈瘤栓塞及載瘤動脈情況，縫合股動脈穿刺點。術(shù)中第1枚支架導(dǎo)管通常選送至與近端載瘤動脈成角難超選一側(cè)，術(shù)后患者口服氯吡格雷6～12個月，阿司匹林建議長期服用，高血脂患者加服他汀類等降脂藥。

1.4 術(shù)后評估及隨訪

術(shù)后即刻根據(jù)Raymond分級評估動脈瘤栓塞效果，出院時根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分評估患者生活能力。對部分住院期患者復(fù)查MRI、CT，明確病情變化。影像學(xué)和臨床隨訪4～24個月，平均9.5個月。

2 結(jié)果

28例顱內(nèi)分叉部寬頸動脈瘤患者中27例經(jīng)Y形支架輔助栓塞技術(shù)成功植入支架（表1、圖1），其中5例為補救性計劃外手術(shù)；1例失?。ㄓ掖竽X中動脈分叉部動脈瘤，術(shù)中大腦中動脈下干與近端血管呈近180°成角，改行單支架輔助配合微導(dǎo)管分區(qū)栓塞）。術(shù)后即刻Raymond分級Ⅰ級13例（48.2%），Ⅱ級 8例（29.6%），Ⅲ級 6例（22.2%）；mRS評分 0～1分24例，4分3例。發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4例，其中2例術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成，予溶栓后無明顯神經(jīng)功能缺失；1例圍手術(shù)期腦梗死，治療后右側(cè)肢體永久性功能障礙；1例非手術(shù)區(qū)右后交通動脈起始部破裂動脈瘤繼發(fā)血腫，單支架輔助填塞術(shù)中發(fā)現(xiàn)彈簧圈突出瘤頸口，改用雙支架輔助填塞，術(shù)后氯吡格雷高敏感性使頭痛癥狀波動，復(fù)查CT提示右側(cè)枕葉少量出血，停用阿司匹林，間歇復(fù)查CT出血逐漸吸收，康復(fù)出院。

表1 植入支架類型及方式 n

圖1 Y形支架輔助栓塞手術(shù)及復(fù)查影像

平均隨訪9.5個月，17例（63%）復(fù)查Raymond分級，結(jié)果Ⅰ級 11例（64.7%），Ⅱ級 6例（35.3%），其中2例Ⅱ級及2例Ⅲ級患者顯示Ⅰ級，3例Ⅲ級患者顯示Ⅱ級，栓塞好轉(zhuǎn)率為41.2%；1例大腦中動脈分叉處梭形動脈瘤患者術(shù)后7個月復(fù)查提示瘤頸口少量復(fù)發(fā)。復(fù)查mRS評分顯示0～1分24例，3分1例，4分2例。復(fù)查RaymondⅡ級患者暫未二次手術(shù)，繼續(xù)隨訪觀察。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤治療方法主要有外科手術(shù)夾閉及血管內(nèi)治療，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)周期長，血管內(nèi)治療逐漸成為首選方案。窄頸動脈瘤單純栓塞即可達到良好手術(shù)效果，部分寬頸動脈瘤可選用單支架等輔助栓塞［3-4］，但分叉部動脈瘤解剖位置復(fù)雜、累及動脈較多，采用傳統(tǒng)栓塞方法難以達到良好栓塞效果。

顱內(nèi)動脈分叉部寬頸動脈瘤手術(shù)要保護流入道及流出道通暢，降低動脈瘤復(fù)發(fā)率，Y形支架技術(shù)為之提供了新方法，并演化出T形、X形等結(jié)構(gòu)支架。Brinjikji等［5］研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤初次栓塞不完全、血流持續(xù)沖擊及瘤頸口未完全內(nèi)膜化是復(fù)發(fā)的重要因素。Kono等［6］分析比較8種不同支架構(gòu)型對平均血流速度的影響，發(fā)現(xiàn)平行Y形、交叉Y形支架技術(shù)分別降低瘤頸口及瘤囊內(nèi)最大血流速度約48%、54%，明顯優(yōu)于單支架技術(shù)（19%）。Y形支架技術(shù)可預(yù)防瘤囊內(nèi)彈簧圈被壓縮，利于瘤囊內(nèi)淤血形成血栓［7］。Y形支架植入后能校正流出道與流入道夾角，緩解血流對瘤頸口沖擊程度，減少血流對瘤頸口內(nèi)膜化的影響，且術(shù)前夾角越小重塑效果越明顯［8］。 Cekirge 等［9］報道采用雙 Enterprise 支架 Y形構(gòu)筑治療分叉部寬頸動脈瘤，大腦中動脈動脈瘤（直徑＜10 mm）治療后取得良好栓塞效果，但基底動脈分叉部動脈瘤則有2/3復(fù)發(fā)率。本組有5例補救性計劃外手術(shù)，術(shù)前計劃用單支架輔助填塞，術(shù)中支架植入校正流出道角度后單支架對對側(cè)流出道保護減弱，彈簧圈影響對側(cè)流出道，遂及時植入第2枚支架保護對側(cè)流出道。因此，雙支架能夠有效防止彈簧圈逃逸，密實填塞瘤頸口，同時保護雙側(cè)流出道，改變瘤頸口血流動力學(xué)，利于瘤頸口完全栓塞。

本組患者支架構(gòu)型主要為交叉Y形和平行Y形。本中心早期報道交叉Y形支架輔助栓塞基底動脈動脈瘤［10］，后逐漸擴展應(yīng)用于大腦中動脈分叉部，前交通、后交通段。Y形支架傳統(tǒng)上多由開環(huán)＋閉環(huán)支架構(gòu)成［11］，根據(jù)患者不同血管條件，雙開環(huán)或雙閉環(huán)支架也逐漸應(yīng)用于臨床［8，12-14］。本組患者多接受閉環(huán)Solitaire支架作為第1枚植入支架（20/27），與開環(huán)支架相比，其易于輸送、適用條件廣、貼壁性良好，支架頭端無導(dǎo)絲，在支架解脫前可完全回收、調(diào)整支架位置。Solitaire支架可在不解脫情況下完全釋放，以預(yù)防支架植入過程中移位；支架網(wǎng)眼較其它閉環(huán)支架大，以預(yù)防第2枚支架植入時支架內(nèi)狹窄，尾端無效段可減少載瘤動脈內(nèi)金屬覆蓋率，理論上降低缺血并發(fā)癥。由于部分動脈瘤流入道流出道呈“↑”形，交叉Y形支架植入過程中易疝入瘤腔內(nèi)，造成動脈瘤破裂，為降低出血風(fēng)險并減少支架內(nèi)狹窄率，平行Y形支架技術(shù)展現(xiàn)出優(yōu)勢［15］。平行Y形支架不交叉，可降低支架發(fā)生移位及支架內(nèi)狹窄概率［16-17］；技術(shù)操作相對簡單，成功率高，本組患者應(yīng)用無失敗。但有體外試驗及臨床研究發(fā)現(xiàn)，雙Enterprise或雙Neuroform支架構(gòu)筑平行Y形支架游離金屬較多，且3套微導(dǎo)管同時操作，可能增加細小血管中缺血并發(fā)癥發(fā)生率［8，13］。對于雙側(cè)A1段發(fā)育良好的前交通動脈動脈瘤，X形支架較Y形支架可更好地覆蓋瘤頸口，理論上利于減少復(fù)發(fā)率。本中心也采用該技術(shù)成功地栓塞前交通段動脈瘤，但不能用于大腦中動脈及基底動脈分叉部動脈瘤［18-19］。

本組患者Y形支架技術(shù)成功率為96.4%（27/28），與其它文獻報道基本一致；術(shù)后即刻Raymond分級Ⅰ級、Ⅱ級占77.8%，復(fù)查患者中Ⅰ級占64.7%，Ⅱ級占35.3%，整體栓塞好轉(zhuǎn)率為41.2%。文獻報道Y形支架術(shù)后即刻RaymondⅠ級為25%～96%，隨訪Ⅰ級為 60%～98.5%， 栓塞好轉(zhuǎn)率為 42.4%［18，20-22］。Yavuz等［20］報道Y形支架術(shù)后即刻Ⅰ級栓塞率僅為25.4%（考慮Y形支架有較強的血流導(dǎo)向作用），復(fù)查時完全栓塞患者達95.7%。

支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤術(shù)中及術(shù)后面對的主要問題，有顱內(nèi)缺血并發(fā)癥及動脈瘤復(fù)發(fā)。寬頸動脈瘤相對易復(fù)發(fā)，而雙閉環(huán)支架在成角較小或迂曲血管內(nèi)引起缺血風(fēng)險較開環(huán)支架高。本組術(shù)后缺血并發(fā)癥3例（11.1%），其中1例永久性肢體功能障礙，2例經(jīng)短期抗凝、抗血小板聚集治療后痊愈；復(fù)發(fā)1例。文獻報道手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率因樣本量不同有很大差異。有研究報道188例患者193枚動脈瘤，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，動脈瘤復(fù)發(fā)率為2.2%，其中大、巨大動脈瘤復(fù)發(fā)率分別為3.8%、40%［17］。另有研究分析97例患者105枚動脈瘤，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為19%，其中10%引起永久性神經(jīng)功能障礙，死亡率為1%［18］。一項納入1 517例患者的meta分析顯示手術(shù)并發(fā)癥為19%，9%與手術(shù)技術(shù)相關(guān)（支架不能完全打開為4%，支架移位或位置不佳為 5%）［21］。 Fargen 等［23］報道多中心研究結(jié)果，相關(guān)臨床療效和并發(fā)癥與支架構(gòu)型、種類無明顯相關(guān)性，可能與操作者技術(shù)、經(jīng)驗等有關(guān)。本組27例患者植入54枚支架未出現(xiàn)支架開放不良、移位及復(fù)查時支架內(nèi)狹窄，但仍不能忽視因Y構(gòu)型導(dǎo)致的支架狹窄或載瘤動脈閉塞情況。

Zhang 等［24］基于“雙頸”理論發(fā)現(xiàn)，單支架或單支架配合另一側(cè)微導(dǎo)管技術(shù)用于兩瘤頸幾近相同時，彈簧圈逃逸發(fā)生缺血事件可能性較高。本組5例補救性計劃外手術(shù)針對此有所體現(xiàn)。Leo支架橫行置放也能很好地處理分叉部寬頸動脈瘤，但對Willis環(huán)完整性要求較高，不能廣泛應(yīng)用于臨床［25］。有文獻報道“燈籠”技術(shù)治療分叉部寬頸動脈瘤，但該技術(shù)置放支架時動脈瘤破裂風(fēng)險較高，支架不能很好地覆蓋瘤頸口，不能廣泛推廣應(yīng)用［26-28］。Aydin等［29］采用Leo支架T形植入動脈分叉部輔助栓塞動脈瘤，該技術(shù)對操作要求高，且第2枚短支架難以置于準確位置，近心端易疝入瘤腔內(nèi)。新型輔助支架PulseRider較“燈籠”技術(shù)具有良好的覆蓋瘤頸口能力，其金屬覆蓋率較少有助于降低手術(shù)相關(guān)缺血并發(fā)癥發(fā)生率。Gory等［30］回顧性分析19例接受PulseRider支架治療患者，術(shù)后6個月復(fù)查顯示有效栓塞率達94.7%（18/19，RaymondⅠ級 12例，Ⅱ級6例），1例瘤頸口復(fù)發(fā)，未見缺血并發(fā)癥。與顱內(nèi)支架相比，編織型腔內(nèi)橋（WEB）作為新型瘤腔內(nèi)擾流裝置手術(shù)過程簡單、術(shù)后患者不需口服抗血小板藥物，對破裂動脈瘤誘導(dǎo)止血能力強。多中心前瞻性研究顯示，153例WEB裝置手術(shù)后1年隨訪顯示RaymondⅠ級52.9%，RaymondⅡ級26.1%，其中6.9%動脈瘤接受再次治療；術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率為14.4%，永久性功能障礙發(fā)生率為3%［31-32］。但該裝置對應(yīng)用對象的選擇較嚴格，否則還需彈簧圈或支架輔助填塞。

本研究結(jié)論認為，Y形支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈分叉部寬頸動脈瘤可行、安全有效，但需由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師操作完成，根據(jù)不同血管條件選擇合適支架種類及構(gòu)筑，不能忽視缺血等并發(fā)癥。本研究屬回顧性研究，近期療效滿意，但樣本量較小，遠期療效有待進一步隨訪觀察。