張 航， 林 雷， 劉 軍， 張 振， 沈 鋒， 袁忠祥， 虞 敏*

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院心血管外科，上海 200080 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心臟大血管外科，上海 200040 3. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200080

1 病例資料

患者男性，46歲，因“反復(fù)高熱1個月余”于2011年1月15日入住上海市第一人民醫(yī)院心血管外科?；颊呷朐喊檠?、少尿、四肢出血點(diǎn)、氣急、水腫、心臟雜音等。入院查體：血壓120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120次/min，體溫39℃，血肌酐1 348 μmol/L(既往無腎臟病史)。立即行頸靜脈置管血液透析，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液透析超濾(CVVHDF)。次日心臟超聲示二尖瓣贅生物及重度二尖瓣反流，主動脈瓣穿孔伴重度主動脈瓣反流。重復(fù)血培養(yǎng)3次，均為革蘭陽性鏈球菌，亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacute infective endocarditis,SIE)診斷明確。腎穿刺病理檢查：新月體性腎小球腎炎(crescentic glomerulonephritis, CGN)Ⅱ型(圖1)。給予足量抗生素(羅氏芬和可樂必妥)基礎(chǔ)上開始小劑量免疫抑制劑治療，包括：甲強(qiáng)龍40 mg(每日1次)治療5 d聯(lián)合強(qiáng)的松10 mg(每日2次)口服序貫；靜脈滴注環(huán)磷酰胺200 mg，治療2 d；丙種球蛋白10 g，每日1次，治療5 d；血漿置換1次?；颊吣蛄恐饾u增至2 000 mL，24 d后停透析。

圖1 腎穿刺病理檢查腎小球毛細(xì)血管襻壞死，與球囊壁粘連，細(xì)胞型新月體形成(箭頭)

經(jīng)抗感染治療5周后患者體溫平穩(wěn)，心功能Ⅳ級，全身水腫，血肌酐160 μmol/L，血紅蛋白72 g/L，血白蛋白26 g/L，服用強(qiáng)的松20 mg(每日1次)。轉(zhuǎn)入心臟外科，充分術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣和主動脈瓣置換。術(shù)中見：二尖瓣遍布贅生物，主動脈瓣的無冠瓣見大穿孔。切除病變瓣膜，充分沖洗，植入29號和21號機(jī)械瓣。主動脈阻斷119 min，體外循環(huán)共145 min。術(shù)中超濾4 000 mL，過程順利。術(shù)后小劑量多巴胺持續(xù)靜脈滴注，血壓穩(wěn)定；氧合指數(shù)(OI)<100，肺水腫嚴(yán)重，尿量少。術(shù)后第1天起每日連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，超濾2 000 mL，加強(qiáng)氣管管理，給予肺保護(hù)性通氣，甲強(qiáng)龍、烏司他丁、丙種球蛋白抗炎治療，營養(yǎng)支持。患者氧合漸改善，水腫消退，神志、肌力正常。術(shù)后第4天拔除氣管插管，雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)支持2 d。第5天停透析，尿量3 000 mL以上，心功能改善，血肌酐150～190 μmol/L。繼續(xù)抗感染3周后出院，出院時血肌酐降至112 μmol/L?；颊叱鲈汉笥谖铱崎T診隨訪3.5年，血肌酐70～90 μmol/L，腎功能恢復(fù)良好。

2 討 論

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)導(dǎo)致的腎臟損害多表現(xiàn)為局灶性或彌漫增生性腎小球腎炎，而合并CGM者較罕見，國內(nèi)外均有較少文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道。本例患者為革蘭陽性鏈球菌感染導(dǎo)致的CGN Ⅱ型，入院即表現(xiàn)為以少尿、水腫、血肌酐急劇升高的急進(jìn)性腎炎綜合征，同時伴有全身膿毒血癥和心功能衰竭。SIE合并腎臟損害是循環(huán)免疫復(fù)合物形成、低補(bǔ)體血癥及腎小球基底膜的補(bǔ)體沉積等一系列的免疫反應(yīng)過程[4]，循環(huán)免疫復(fù)合物被認(rèn)為是引發(fā)免疫介導(dǎo)的腎小球炎性反應(yīng)的重要因素[5]。Kauffmann等研究[6]顯示，在腎臟損害患者中循環(huán)免疫復(fù)合物見于63%～85%的病例，腎功能的恢復(fù)與循環(huán)免疫復(fù)合物從體內(nèi)清除相關(guān)，此類患者往往也伴有血清補(bǔ)體C3降低、冷球蛋白陽性等。病原菌感染激發(fā)免疫反應(yīng)、免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜、補(bǔ)體活化異常導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮及系膜增生、炎癥細(xì)胞和炎癥因子浸潤，出現(xiàn)腎臟損害?；颊吣I小球?yàn)V過率下降，水鈉潴留加重心功能不全，SIE患者原有的器質(zhì)性心臟病使體循環(huán)瘀血加重，腎臟血流灌注不足，病情互相促進(jìn)，持續(xù)惡化。SIE以鏈球菌和葡萄球菌感染為主。

本例患者的診治過程中，針對其病程特點(diǎn)采取了恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。術(shù)前治療的難點(diǎn)：(1)重癥感染時如何使用免疫抑制劑，應(yīng)及時檢測到病因和病原體，在有效足量的抗生素前提下給予小劑量免疫抑制劑，配合血漿置換。本例術(shù)前感染和免疫反應(yīng)控制滿意，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。(2)嚴(yán)重心衰患者選用連續(xù)性血液透析濾過(CVVHDF)，并在透析時輸入濃縮紅細(xì)胞和白蛋白維持有效容量，超濾量約2 000 mL，穩(wěn)定心衰情況。手術(shù)方法無特殊，難點(diǎn)在于手術(shù)時機(jī)的選擇。在患者腎功能接近恢復(fù)、感染控制時手術(shù)，術(shù)后心功能可明顯改善。

術(shù)后治療的難點(diǎn)：(1)及時處理術(shù)后嚴(yán)重肺水腫和體外循環(huán)相關(guān)肺損傷引起的低氧血癥。對此主要通過CVVHDF的腎臟替代治療，小劑量激素及肺保護(hù)通氣策略，在血?dú)饷黠@改善時拔除氣管插管，改為無創(chuàng)序貫通氣支持。本例患者順利脫機(jī)。(2)腎臟替代治療時使用肝素。術(shù)后第1天手術(shù)傷口仍有出血，采用無肝素透析，4 h更換濾器，共透析8 h；術(shù)后第2天采用半量肝素透析，檢測凝血指標(biāo)，透析6 h；第3、4天全量肝素，未發(fā)生出血并發(fā)癥。透析中補(bǔ)充血制品使循環(huán)穩(wěn)定。(3)激素相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，如感染、傷口愈合不良、高血糖、消化道出血，尤其是感染涉及一系列院內(nèi)感染。此時采用病原學(xué)檢測[7]，處理得當(dāng)可避免此類并發(fā)癥。

另外，CGN患者的預(yù)后取決于免疫病理分型、新月體病變的累及程度及強(qiáng)化治療是否及時。分型中，Ⅲ型患者預(yù)后良好、Ⅰ型差、Ⅱ型居中，累及腎小球囊腔50%以上的大新月體預(yù)后不佳。本例患者系細(xì)胞型新月體Ⅱ型，病變尚未達(dá)到50%，在入院時即刻對其行透析、免疫抑制治療，在尚未達(dá)到廣泛性病變時，爭取延緩腎臟病變進(jìn)展，在適當(dāng)時機(jī)手術(shù)清除感染灶，消除惡性循環(huán)，使患者保存了部分腎功能。

綜上所述，本例為感染性心內(nèi)膜炎合并急進(jìn)性腎炎的重癥病例，同時存在心、腎功能衰竭，呈現(xiàn)多種治療矛盾。臨床治療中體現(xiàn)了兼顧各?？品桨福苊獠涣挤磻?yīng)的綜合診治能力，可為臨床相似病例提供參考。