宋東強 ， 蔡 瑜， 張順財*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院肝癌研究所,上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院消化科,上海 200032

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是我國第4位常見惡性腫瘤，占世界惡性腫瘤的第7位，致死率僅次于肺癌及胃癌，占腫瘤相關死亡原因的第3位[1- 2]。手術切除是治療HCC的首選治療方法，但是5年復發(fā)率達60%，HCC復發(fā)與術后患者生存明顯相關[3]。早期研究[4]證實，在HCC根治性切除術后行預防性肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)能提高患者總體生存率；本課題組前期[5- 6]研究也顯示，對于腫瘤直徑大于5 cm伴有微脈管癌栓或腫瘤數量2～3個的高?；颊?，預防性TACE能延長其生存期[6]。然而，預防性TACE術后HCC復發(fā)的影響因素仍有爭論。

慢性乙型肝炎病毒感染是我國HCC的主要危險因素之一。乙肝陽性HCC患者的腫瘤進展程度更快、預后更差。在慢性乙型肝炎患者中，血清乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陽性能引起肝臟炎癥反應，導致肝纖維化和肝功能下降，促進肝硬化及HCC的進展[7]。TACE能夠通過激活乙肝病毒影響HBeAg陽性乙肝相關HCC患者的病毒載量；而HBeAg陽性是TACE術后乙肝病毒再激活比例升高的獨立危險因素[8]。但是，HBeAg對預防性TACE術后HCC復發(fā)的影響仍不清楚。因此，本研究通過回顧性分析197例有乙肝病史的HCC患者預防性TACE治療后的相關資料，探討HBeAg與預防性TACE術后HCC復發(fā)的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在復旦大學附屬中山醫(yī)院于HCC根治性切除術后再行預防性TACE治療的患者。納入標準：(1)根治性切除術后病理診斷為HCC；(2)肝硬化程度Child-Pugh A或B級，隨訪資料完整；(3)有慢性乙型病毒性肝炎；(4)無其他惡性腫瘤；(5)手術后1個月復查增強CT或MRI，未見復發(fā)病灶；(6)2個月內行預防性TACE治療。排除標準：(1)姑息性手術；(2)術前淋巴轉移；(3)有靶向治療、中藥治療、放化療等其他抗腫瘤治療史；(4)2個月內復發(fā)、轉移者。根據入選及排除標準，共納入197例患者，其中男性164例、女性33例，年齡27～84歲，平均(55.31±11.31歲)。197例患者腫瘤最大徑0.5～20 cm，平均(6.8±3.9)cm；腫瘤單發(fā)144例，多發(fā)53例?；颊吒斡不潭菴hild-Pugh A級193例、B級4例。

1.2 預防性TACE治療 所有患者在HCC根治性切除術后1～2個月行預防性TACE治療。操作方法：1%利多卡因局部麻醉后，按照Seldinger法選擇性穿刺右側股動脈，將導管經右側股動脈插入肝固有動脈或異位供血動脈。在預防性TACE治療過程中，用5-氟尿嘧啶750～1 000 mg、奧沙利鉑150 mg灌注化療，將吡柔比星10 mg和碘油3 mL混懸乳劑通過導管緩慢注入進行預防性治療。所有患者術前行腹部增強CT或MRI檢查，實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙肝5項、HBVDNA、丙肝抗體、甲胎蛋白(AFP)等腫瘤標志物檢查。

1.3 隨 訪 所有患者預防性TACE術后1個月復查腹部彩超、增強CT或增強MRI、實驗室檢查(血常規(guī)、肝腎功能、AFP)等。此后，每1～2個月復查1次，復查內容包括影像檢查及AFP等腫瘤標志物檢查，判斷腫瘤復發(fā)情況。隨訪中如果發(fā)現腫瘤復發(fā)，根據病情再次選擇手術、射頻消融、乙醇注射或TACE等治療方法。復發(fā)時間定義為從手術切除病灶至腫瘤復發(fā)或最后1次隨訪時間。在原手術區(qū)域旁出現新發(fā)腫瘤定義為腫瘤局部復發(fā)；肝內其他部位出現新的病灶為遠處復發(fā)；轉移至其他器官為肝外轉移。

2 結 果

2.1 基本資料 197例患者中，HBeAg陽性37例、HBeAg 陰性160例。HBeAg陽性組中，男性27例、女性10例；年齡27～78歲，平均(52.81±11.23)歲；28例為單發(fā)腫瘤，9例多發(fā)腫瘤；腫瘤最大徑≤5 cm 20例，>5 cm為17例；Child-Pugh A級36例，B級1例。HBeAg 陰性組中，男性137例、女性23例；年齡27～84歲，平均(55.89±11.29)歲；117例為單發(fā)腫瘤、43例為多發(fā)腫瘤；最大腫瘤直徑≤5 cm 69例，>5 cm 91例；Child-Pugh A級157例，B級3例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 復發(fā)隨訪 197例患者隨訪24個月，平均隨訪時間為(14.8±3.6)個月。91例患者在隨訪期間出現腫瘤復發(fā)。

2.3 HBeAg與預防性TACE治療后HCC復發(fā)的關系 隨訪期間，HBeAg陽性組中21例(56.75%)患者出現腫瘤復發(fā)，中位無復發(fā)生存期(RFS)為(4.57±0.35)個月；HBeAg陰性組中70例(43.75%)患者出現腫瘤復發(fā)， RFS 為(5.80±0.85)個月。Log-Rank檢驗顯示，HBeAg陰性患者預防性TACE術后RFS明顯長于HBeAg陽性患者(P=0.046，圖1)。

PLT：血小板；ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天冬氨酸氨基轉移酶；PT：凝血酶原時間；AFP：甲胎蛋白

圖1 HBeAg與預防性TACE治療后腫瘤復發(fā)的關系

2.4 Cox風險模型分析

2.4.1 單因素分析 術后1個月，脈管侵犯、微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)高危(MVI2)、HBeAg、AFP水平是影響慢性乙肝患者HCC切除術后預防性TACE治療后RFS的主要因素(P<0.05)；性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤數量、被膜侵犯等因素差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 Cox單因素風險回歸分析

MVI：微血管侵犯；HBeAg：乙肝病毒E抗原；HBsAg：乙肝病毒表面抗原；HBeAb：乙肝病毒E抗體；AFP：甲胎蛋白；HBVDNA：乙肝病毒DNA

2.4.2 多因素分析 MVI2(P=0.008)及HBeAg水平(P=0.009)是影響慢性乙肝患者HCC切除術后預防性TACE治療后RFS的獨立危險因素(表3)。

表3 Cox多因素回歸分析

HR：風險比；MVI：微血管侵犯；HBeAg：乙肝病毒E抗原；AFP：甲胎蛋白

3 討 論

HBeAg是乙肝病毒核心顆粒中的一種可溶性蛋白。HBeAg陽性及丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高說明乙肝處于活動期，且肝臟出現明顯損傷。HBeAg可作為一種免疫耐受蛋白，幫助乙肝病毒避開免疫系統(tǒng)；HBeAg還可作為靶抗原誘導免疫細胞攻擊被感染的肝細胞，增加肝臟炎癥反應，促進肝纖維化的發(fā)生[9]。HBeAg陽性與HCC發(fā)生發(fā)展密切相關[10]；僅HBsAg陽性患者HCC的相對危險度為9.6，而HBsAg和HBeAg均陽性患者為60.2[6]。已有研究證實，TACE能夠影響HBeAg陽性HCC患者的病毒載量，且HBeAg陽性患者較HBeAg陰性患者有更高的乙肝再激活風險。Shao等[9]研究指出，乙肝相關HCC患者行TACE治療能夠使乙肝病毒再激活，低血清HBVDNA載量的HCC患者HBV再激活與其AFP及HBeAg水平顯著相關，其中HBeAg陽性是低血清HBVDNA載量HCC患者HBV再激活的獨立預測因素(P<0.05)。Lao等[11]研究發(fā)現，HCC患者TACE術后乙肝病毒14.5%重新激活、66.7%保持穩(wěn)定，18.8%減少；多因素分析結果顯示，HBeAg和基線HBVDNA水平是影響HBVDNA載量的主要因素。HBeAg陽性也與HCC切除術后患者早期復發(fā)和其低生存率相關[12]。

HCC手術切除術后5年腫瘤復發(fā)率約60%，術后復發(fā)是影響HCC患者生存的主要因素。TACE能夠明顯延長患者生存期、減少復發(fā)[13]。研究[14]認為，對于HCC術后有復發(fā)高危因素的患者，如腫瘤直徑>5 cm、多發(fā)腫瘤、有血管侵犯、病理惡性程度高、AFP術前升高而術后1個月未降至正常等，行預防性TACE治療有助于降低HCC術后腫瘤復發(fā)率[14]。已有研究證實，在乙肝相關HCC根治術后行預防性TACE治療能提高患者總體生存率[4]；本課題組前期研究[6]也顯示，預防性TACE治療有助于發(fā)現并控制術后肝內微小殘癌，延長患者生存期。但也有研究認為，術后預防性TACE與未行預防性TACE患者術后復發(fā)時間[6]或腫瘤復發(fā)率[15]無明顯差異。

目前，乙肝相關因素與預防性TACE術后腫瘤復發(fā)關系的研究較少。本研究結果顯示，與HBeAg陰性組相比，HBeAg陽性組患者在預防性TACE術后腫瘤復發(fā)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；單因素分析提示，HBeAg、MVI2、術后AFP升高及脈管侵犯與預防性TACE治療后復發(fā)相關；多因素分析示，MVI2和HBeAg水平是影響乙肝相關HCC患者TACE術后復發(fā)的獨立危險因素。

HBeAg陽性增加預防性TACE治療早期復發(fā)可能與肝實質的活動性炎癥有關，其可能通過改變腫瘤微環(huán)境促進肝內轉移，導致治療后短期復發(fā)；HBeAg陽性也可能通過刺激多中心腫瘤的發(fā)生而增加腫瘤復發(fā)的機會。研究[7]表明，對于HBeAg陽性高病毒載量患者，抗病毒治療2年內達到病毒完全抑制能夠明顯降低肝硬化或HCC發(fā)生率。因此，對于HCC合并HBeAg陽性的慢性乙肝患者，應給予積極抗病毒治療，短時間內降低病毒載量并使其長期維持在較低水平，可能有利于降低HCC患者預防性TACE術后復發(fā)風險。